——延安大學咸陽醫院為期兩個月的“病歷質量提升月”全面啟動
為進一步提升病歷書寫能力，強化科室病歷質控管理，開展優質病歷展評，提高病歷內涵質量，7月11日下午14:00，由質控辦組織在外科病院二樓會議室召開了“病歷質量提升月啟動會”和“提升病歷書寫能力，強化科室質控力度”培訓會，代理院長張海濤、相關職能部室負責人、各臨床、醫技科室負責人及質控醫師共計約130人參加了培訓，會議由質控辦陳青副主任主持。
培訓開始前，張海濤代理院長結合5-6月醫療質量提升月活動總結、近期醫院工作要點及醫保合療部門的反饋，強調三點要求：1、科室要重視規范病歷書寫的必要性、重要性及緊迫性，隨著公立醫院績效考核工作的開展，2021年全國DRGS付費方式將全面鋪開，病案首頁是DRGS數據的唯一來源，病案書寫的整體質量與DRGS付費緊密相連。2、各科室要鞏固創三甲期間所獲得的成績，力爭住院病歷在2個工作日內歸檔率≥95%，7個工作日內日病案歸檔率達到100%。3、各科醫生要重視醫保檢查反饋的問題，診療中強化四合理管理。
醫務部李永剛副部長重點對5-6月份開展的醫療質量提升月活動做工作總結，對各分院及醫技科室在醫療質量提升月活動中檢查的共性問題進行了反饋，要求缺陷問題科室做好積極整改，對在此活動中能夠做到認真自查、仔細梳理、持續充電、深刻分析、積極整改有成效的神外一病區、心內五病區、神內四病區、腫瘤內科、輸血科等科室給予了充分肯定和表揚。
質控辦陳青副主任宣讀了《病歷質量提升月工作實施方案》（院字〔2019〕64號），對優質病歷評選活動細則進行了解讀，鼓勵每位醫生積極參與、科室做好充分準備，保證優質病歷評選活動的公平、公正、有序進行。
質控辦肖靜醫師從3個方面展開了此次培訓，第一：結合日常檢查及各級醫生的意見反饋、《侵權責任法》的相關條文，從病歷書寫的意義、法律責任及作用進行了講解，要求臨床醫生充分認識到病歷書寫的重要性，并分別就主訴、現病史、既往史、病程記錄、知情告知及其他各項記錄時限要求進行了詳細的書寫指導和注意事項示例講解，要求大家認真領會病歷書寫的“客觀、及時、真實、準確、完整、規范”十二字精髓要求；第二：對日常檢查、網絡監控、終末專審的問題缺陷病例及優秀病歷進行了精彩闡釋，對病歷書寫中存在的難點、疑點進行了案例講解與分析，并鼓勵大家向優秀科室看齊、向書寫較好的醫生請教取經，警示大家按照病歷書寫規范基本要求按時、按內容、按照工具書要求完成病歷書寫；第三：強化科級病歷質控管理，科室層面要從源頭抓起，科主任、護士長、質控醫生及護士對每一份病歷做到及時審閱、層層把關，出科病歷做到100%質控，每份病歷力爭達到甲級病歷。
最后張海濤代理院長對培訓會議做總結指示，病歷書寫培訓只是病歷質量提升活動的一部分，經過培訓我們更加明晰了規范是什么，如何做到規范，怎樣養成規范化書寫的流程習慣，希望大家以此次活動為契機，將病歷書寫與知識點要求相融合，全院范圍內掀起一種你追我趕，相互超越的競賽氛圍，2個月后，使我院的病歷質量有質的飛躍，新的跨越。
質控辦：李紅莉 肖靜 王佳
