心血管病指南（連載二十八）——心 律 衰 竭
11、右心衰竭除周圍靜脈淤血征外，還有哪些表現(xiàn)?
急性右室擴張癥：
(一)功能性三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣3～4肋之間收縮期雜音，右心衰竭控制后，此雜音可明顯減輕或消失。
(二)右室收縮的血液返回右房，出現(xiàn)正性頸靜脈搏動及收縮晚期肝臟擴張性搏動。但右室收縮力顯著減弱時此征可不明顯。
12、急性左心衰竭除急性肺水腫外還可出現(xiàn)哪些癥狀?
(一)心源性昏厥，見于二尖瓣或主動脈瓣高度狹窄，肥厚型梗阻性心肌病，左房球瓣樣血栓或左房粘液瘤，由于心排血量急劇減少而引起急性腦缺血，表現(xiàn)為一過性黑蒙、短暫意識喪失、甚至紫紺和抽搐。
(二)心源性休克，見于各種原因的排出量突然顯著減少，表現(xiàn)為血壓顯著下降伴周圍組織灌注不足和尿少，病人常有周圍血管的強烈收縮。
(三)心搏驟停，為急性心力衰竭的嚴重表現(xiàn)。
13、心力衰竭時如何評價心功能?
臨床上根據(jù)患者能勝任多少體力活動而將心臟功能分為四級。
第一級：即心功能正常或心功能代償期，體力活動不受限制。
第二級：體力活動輕度受限。
第三級：體力活動明顯受限。
第四級：體力活動能力完全喪失，休息時也有心悸、呼吸困難等癥狀。
14、如何詢問心力衰竭患者的病史?
(一)在兒童期與同齡兒童比較是否能以同樣活動量或同樣速度奔跑玩耍，還是在活動以后有心跳、氣短、口唇發(fā)紺或被迫玩玩歇歇。這對診斷由先天性心臟病所引起的心力衰竭有參考價值。
(二)患者的母親，在妊娠早期是否患過感冒，以及服過四環(huán)素等易于引起胎兒畸形的藥物。
(三)既往有無風(fēng)濕病的歷史，特別是在5—15歲是否患過風(fēng)濕熱。有無慢性支氣管炎、腎炎或慢性肝炎病史。
15、什么叫心力衰竭代償期和失代償期?
(一)心力衰竭代償期：心臟有相當(dāng)大的儲備力量，使之能適應(yīng)機體需要的變化。當(dāng)心排血量因上述病因而降低時，心臟即通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用，動員其儲備力量進行代償，使心排血量恢復(fù)或接近正常，以滿足機體組織代謝的需要，臨床上可不出現(xiàn)癥狀；
(二)心力衰竭失代償期：如引起心力衰竭的基本病因持續(xù)存在，心臟負荷不斷加重，超過了心功能代償?shù)南薅龋瑒t心肌收縮力逐漸減弱，心排血量減少，臨床上即出現(xiàn)一系列靜脈系統(tǒng)瘀血和動脈系統(tǒng)供血不足的癥狀和體征，稱為心力衰竭失代償期。
16、心力衰竭的誘發(fā)因素有哪些?
(一)感染：可直接損害心肌或間接影響心臟功能，如埃柯病毒、柯薩琦病毒感染，上呼吸道感染及風(fēng)濕活動等。
(二)過度的體力活動和情緒激動，可增加心臟負荷。
(三)嚴重心律失常：特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。
(四)貧血、妊娠、分娩、過多過快的輸液或輸血、過多攝入鈉鹽等均可增加心臟負荷。
(五)洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ醚蟮攸S。
(六)使用對心臟有抑制的藥物，如β受體阻滯劑、奎尼丁、異搏定等。
(七)其它疾病，如肺栓塞等。
17、如何分析難治性心衰成因?
所謂難治性心衰，即經(jīng)過三周的療程，或經(jīng)過心衰標(biāo)準(zhǔn)療法而無效者。對這種病人的整個病情應(yīng)再作一次全面分析。最主要的是必須肯定病人是否確定患有心衰，一定要除外因靜脈疾患或低蛋白血癥引起的浮腫，或因支氣管炎或肥胖引起的呼吸困難。引起心力衰竭的其它原因(特別是貧血、甲亢、甲狀腺功能低下和細菌性心內(nèi)膜炎)也應(yīng)重視并加以鑒別。對心衰的并發(fā)癥及其治療也應(yīng)考慮在內(nèi)(特別是肺梗塞或心衰時的電解質(zhì)紊亂)。治療方法也必須再分析。如能否充分休息，洋地黃用法用量是否恰當(dāng)，利尿劑的使用合適與否。
18、難治性心衰需進行外科手術(shù)的疾病有哪些?
(一)嚴重瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。
(二)心房內(nèi)球瓣樣血栓或心房粘液瘤。
(三)心臟室壁瘤，嚴重乳頭肌功能不全或室間隔破裂。
(四)分流量大的先天性心臟病。
(五)某些嚴重的心內(nèi)膜炎。
19、急性心肌梗死引起的心衰有何特點?
在急性心肌梗死的死因中，左心衰竭僅次于心律失常而居第二位，發(fā)病率為20％—68％，急性心肌梗死合并心力衰竭的病死率比不合并者高3倍。
在發(fā)病后48小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺充血的征象。因心肌梗死絕大多數(shù)是左心室梗死，所以左心衰最多見。這時的肺部濕羅音隨體位改變而移向肺部最低垂的部位。
急性心梗最早的代償機制之一是交感神經(jīng)張力增加，致心動過速及動脈收縮，表現(xiàn)為血壓升高，皮膚發(fā)涼甚至四肢發(fā)紺。在發(fā)病最初數(shù)小時后持續(xù)存在心動過速及周圍灌注量不足。
20、先天性心血管畸形發(fā)生原因有哪些?
心血管畸形的發(fā)生、演變和形成過程出現(xiàn)于妊娠的2—3月內(nèi)，母體在此期內(nèi)患有感染、營養(yǎng)不良、服用激素、氨基喋叮等藥物，以及接受放射治療等，均可能導(dǎo)致先天性心血管畸形。
21、先天性心血管病常見類型有哪些?
根據(jù)臨床病理分類：1、無分流畸形；2、左向右分流；3、右向左分流—紫紺型；4、心律失常；5、其他。
22、如何早期發(fā)現(xiàn)，診斷先天性心血管病?
對嬰幼兒需仔細查體，作必要的心電圖，X線及超聲心動圖等檢查，詳細詢問病史、母親妊娠期患病及用藥情況。
23、如何治療先天性心血管病?
對患者要采取“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”的“三早”措施，根據(jù)患者的身體狀況和病情輕重選擇早期手術(shù)或保守治療方法，恢復(fù)心血管系統(tǒng)的正常功能。
24、風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病的關(guān)系?風(fēng)濕熱需常年預(yù)防嗎?
風(fēng)濕熱是一種常見的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身結(jié)締組織炎癥，以心臟和關(guān)節(jié)受累最為顯著。臨床表現(xiàn)以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱、病毒血癥、皮疹、皮下小結(jié)、舞蹈病等，急性發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害。風(fēng)濕熱在慢性發(fā)展過程中，特別是瓣膜病變最為顯著，形成慢性風(fēng)濕性心臟病(簡稱風(fēng)心病)。
急性風(fēng)濕熱常侵犯兒童及青少年。風(fēng)濕性心臟病發(fā)作季節(jié)以寒冬、早春居多，寒冷和潮濕是重要的誘發(fā)因素，預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)病可以減輕或減少風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病。下列情況可終止預(yù)防：
(一)無心臟損害的急性風(fēng)濕熱經(jīng)過治療后持續(xù)預(yù)防5年仍無心臟損害時可終止預(yù)防。
(二)無心臟損害的兒童，急性風(fēng)濕熱治療后已大于16歲仍無心臟損害時可終止預(yù)防。
(三)有輕度心臟損害的急性風(fēng)濕熱經(jīng)治療后已經(jīng)預(yù)防10年，心臟損害未見發(fā)展者，可終止預(yù)防。
25、如何用抗生素預(yù)防風(fēng)濕熱?
預(yù)防藥物常用的有三種，即口服磺胺藥，每日口服青霉素和每月注射長效青霉素。
26、風(fēng)濕性心臟病病人在生活起居上應(yīng)注意什么?
風(fēng)濕熱的發(fā)病與鏈球菌感染密切相關(guān)，急性發(fā)作后尚有輕重不同的心臟損害，特別是瓣膜病最為顯著，所以保暖、避寒、減少鏈球菌的再度感染顯得尤為重要，要注意休息，如果無明顯心臟受損表現(xiàn)，待血沉正常，即可適量活動。病情無活動性且全身和心臟功能代償良好的病人，可以照常工作，除過度體力勞動外，一般不必多加限制。堅持活動鍛煉，可使心率減慢，舒張期延長，心搏量增加，改善心肌的新陳代謝，增加心肌儲備力，而且有助于改善提高全身健康情況，對于合并主動脈瓣病變者，應(yīng)適當(dāng)限制劇烈體育活動，慎防發(fā)生猝死。風(fēng)心病合并心房顫動還應(yīng)定期做心臟B超檢查，并預(yù)防性治療左房血栓。
27、為什么說預(yù)防風(fēng)心病要從兒童開始?
風(fēng)心病的主要病變在心臟的心內(nèi)膜及瓣膜上，最常累及二尖瓣，次為主動脈瓣和三尖瓣，使心臟內(nèi)的交通要道的“閥門”變窄或關(guān)閉不全，影響了心臟正常生理功能。風(fēng)濕熱是少年兒童中較為常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計，以5~15歲發(fā)病率最高。如反復(fù)發(fā)作可使2／3的病人遺留永久性的心瓣膜損害。
風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)是：精神不振，倦怠，食欲減退，多汗，低熱，心慌，胸悶，氣急，皮下有小結(jié)，皮膚有環(huán)形紅斑以及四肢呈不自主運動等。凡具備上述表現(xiàn)的一大部分，特別是在病前1—4周內(nèi)可追查出有溶血型鏈球菌感染者，就應(yīng)首先懷疑到風(fēng)濕熱的可能，及時診治，不可延誤。
急性右室擴張癥：
(一)功能性三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣3～4肋之間收縮期雜音，右心衰竭控制后，此雜音可明顯減輕或消失。
(二)右室收縮的血液返回右房，出現(xiàn)正性頸靜脈搏動及收縮晚期肝臟擴張性搏動。但右室收縮力顯著減弱時此征可不明顯。
12、急性左心衰竭除急性肺水腫外還可出現(xiàn)哪些癥狀?
(一)心源性昏厥，見于二尖瓣或主動脈瓣高度狹窄，肥厚型梗阻性心肌病，左房球瓣樣血栓或左房粘液瘤，由于心排血量急劇減少而引起急性腦缺血，表現(xiàn)為一過性黑蒙、短暫意識喪失、甚至紫紺和抽搐。
(二)心源性休克，見于各種原因的排出量突然顯著減少，表現(xiàn)為血壓顯著下降伴周圍組織灌注不足和尿少，病人常有周圍血管的強烈收縮。
(三)心搏驟停，為急性心力衰竭的嚴重表現(xiàn)。
13、心力衰竭時如何評價心功能?
臨床上根據(jù)患者能勝任多少體力活動而將心臟功能分為四級。
第一級：即心功能正常或心功能代償期，體力活動不受限制。
第二級：體力活動輕度受限。
第三級：體力活動明顯受限。
第四級：體力活動能力完全喪失，休息時也有心悸、呼吸困難等癥狀。
14、如何詢問心力衰竭患者的病史?
(一)在兒童期與同齡兒童比較是否能以同樣活動量或同樣速度奔跑玩耍，還是在活動以后有心跳、氣短、口唇發(fā)紺或被迫玩玩歇歇。這對診斷由先天性心臟病所引起的心力衰竭有參考價值。
(二)患者的母親，在妊娠早期是否患過感冒，以及服過四環(huán)素等易于引起胎兒畸形的藥物。
(三)既往有無風(fēng)濕病的歷史，特別是在5—15歲是否患過風(fēng)濕熱。有無慢性支氣管炎、腎炎或慢性肝炎病史。
15、什么叫心力衰竭代償期和失代償期?
(一)心力衰竭代償期：心臟有相當(dāng)大的儲備力量，使之能適應(yīng)機體需要的變化。當(dāng)心排血量因上述病因而降低時，心臟即通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用，動員其儲備力量進行代償，使心排血量恢復(fù)或接近正常，以滿足機體組織代謝的需要，臨床上可不出現(xiàn)癥狀；
(二)心力衰竭失代償期：如引起心力衰竭的基本病因持續(xù)存在，心臟負荷不斷加重，超過了心功能代償?shù)南薅龋瑒t心肌收縮力逐漸減弱，心排血量減少，臨床上即出現(xiàn)一系列靜脈系統(tǒng)瘀血和動脈系統(tǒng)供血不足的癥狀和體征，稱為心力衰竭失代償期。
16、心力衰竭的誘發(fā)因素有哪些?
(一)感染：可直接損害心肌或間接影響心臟功能，如埃柯病毒、柯薩琦病毒感染，上呼吸道感染及風(fēng)濕活動等。
(二)過度的體力活動和情緒激動，可增加心臟負荷。
(三)嚴重心律失常：特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。
(四)貧血、妊娠、分娩、過多過快的輸液或輸血、過多攝入鈉鹽等均可增加心臟負荷。
(五)洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ醚蟮攸S。
(六)使用對心臟有抑制的藥物，如β受體阻滯劑、奎尼丁、異搏定等。
(七)其它疾病，如肺栓塞等。
17、如何分析難治性心衰成因?
所謂難治性心衰，即經(jīng)過三周的療程，或經(jīng)過心衰標(biāo)準(zhǔn)療法而無效者。對這種病人的整個病情應(yīng)再作一次全面分析。最主要的是必須肯定病人是否確定患有心衰，一定要除外因靜脈疾患或低蛋白血癥引起的浮腫，或因支氣管炎或肥胖引起的呼吸困難。引起心力衰竭的其它原因(特別是貧血、甲亢、甲狀腺功能低下和細菌性心內(nèi)膜炎)也應(yīng)重視并加以鑒別。對心衰的并發(fā)癥及其治療也應(yīng)考慮在內(nèi)(特別是肺梗塞或心衰時的電解質(zhì)紊亂)。治療方法也必須再分析。如能否充分休息，洋地黃用法用量是否恰當(dāng)，利尿劑的使用合適與否。
18、難治性心衰需進行外科手術(shù)的疾病有哪些?
(一)嚴重瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。
(二)心房內(nèi)球瓣樣血栓或心房粘液瘤。
(三)心臟室壁瘤，嚴重乳頭肌功能不全或室間隔破裂。
(四)分流量大的先天性心臟病。
(五)某些嚴重的心內(nèi)膜炎。
19、急性心肌梗死引起的心衰有何特點?
在急性心肌梗死的死因中，左心衰竭僅次于心律失常而居第二位，發(fā)病率為20％—68％，急性心肌梗死合并心力衰竭的病死率比不合并者高3倍。
在發(fā)病后48小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺充血的征象。因心肌梗死絕大多數(shù)是左心室梗死，所以左心衰最多見。這時的肺部濕羅音隨體位改變而移向肺部最低垂的部位。
急性心梗最早的代償機制之一是交感神經(jīng)張力增加，致心動過速及動脈收縮，表現(xiàn)為血壓升高，皮膚發(fā)涼甚至四肢發(fā)紺。在發(fā)病最初數(shù)小時后持續(xù)存在心動過速及周圍灌注量不足。
20、先天性心血管畸形發(fā)生原因有哪些?
心血管畸形的發(fā)生、演變和形成過程出現(xiàn)于妊娠的2—3月內(nèi)，母體在此期內(nèi)患有感染、營養(yǎng)不良、服用激素、氨基喋叮等藥物，以及接受放射治療等，均可能導(dǎo)致先天性心血管畸形。
21、先天性心血管病常見類型有哪些?
根據(jù)臨床病理分類：1、無分流畸形；2、左向右分流；3、右向左分流—紫紺型；4、心律失常；5、其他。
22、如何早期發(fā)現(xiàn)，診斷先天性心血管病?
對嬰幼兒需仔細查體，作必要的心電圖，X線及超聲心動圖等檢查，詳細詢問病史、母親妊娠期患病及用藥情況。
23、如何治療先天性心血管病?
對患者要采取“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”的“三早”措施，根據(jù)患者的身體狀況和病情輕重選擇早期手術(shù)或保守治療方法，恢復(fù)心血管系統(tǒng)的正常功能。
24、風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病的關(guān)系?風(fēng)濕熱需常年預(yù)防嗎?
風(fēng)濕熱是一種常見的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身結(jié)締組織炎癥，以心臟和關(guān)節(jié)受累最為顯著。臨床表現(xiàn)以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱、病毒血癥、皮疹、皮下小結(jié)、舞蹈病等，急性發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害。風(fēng)濕熱在慢性發(fā)展過程中，特別是瓣膜病變最為顯著，形成慢性風(fēng)濕性心臟病(簡稱風(fēng)心病)。
急性風(fēng)濕熱常侵犯兒童及青少年。風(fēng)濕性心臟病發(fā)作季節(jié)以寒冬、早春居多，寒冷和潮濕是重要的誘發(fā)因素，預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)病可以減輕或減少風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病。下列情況可終止預(yù)防：
(一)無心臟損害的急性風(fēng)濕熱經(jīng)過治療后持續(xù)預(yù)防5年仍無心臟損害時可終止預(yù)防。
(二)無心臟損害的兒童，急性風(fēng)濕熱治療后已大于16歲仍無心臟損害時可終止預(yù)防。
(三)有輕度心臟損害的急性風(fēng)濕熱經(jīng)治療后已經(jīng)預(yù)防10年，心臟損害未見發(fā)展者，可終止預(yù)防。
25、如何用抗生素預(yù)防風(fēng)濕熱?
預(yù)防藥物常用的有三種，即口服磺胺藥，每日口服青霉素和每月注射長效青霉素。
26、風(fēng)濕性心臟病病人在生活起居上應(yīng)注意什么?
風(fēng)濕熱的發(fā)病與鏈球菌感染密切相關(guān)，急性發(fā)作后尚有輕重不同的心臟損害，特別是瓣膜病最為顯著，所以保暖、避寒、減少鏈球菌的再度感染顯得尤為重要，要注意休息，如果無明顯心臟受損表現(xiàn)，待血沉正常，即可適量活動。病情無活動性且全身和心臟功能代償良好的病人，可以照常工作，除過度體力勞動外，一般不必多加限制。堅持活動鍛煉，可使心率減慢，舒張期延長，心搏量增加，改善心肌的新陳代謝，增加心肌儲備力，而且有助于改善提高全身健康情況，對于合并主動脈瓣病變者，應(yīng)適當(dāng)限制劇烈體育活動，慎防發(fā)生猝死。風(fēng)心病合并心房顫動還應(yīng)定期做心臟B超檢查，并預(yù)防性治療左房血栓。
27、為什么說預(yù)防風(fēng)心病要從兒童開始?
風(fēng)心病的主要病變在心臟的心內(nèi)膜及瓣膜上，最常累及二尖瓣，次為主動脈瓣和三尖瓣，使心臟內(nèi)的交通要道的“閥門”變窄或關(guān)閉不全，影響了心臟正常生理功能。風(fēng)濕熱是少年兒童中較為常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計，以5~15歲發(fā)病率最高。如反復(fù)發(fā)作可使2／3的病人遺留永久性的心瓣膜損害。
風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)是：精神不振，倦怠，食欲減退，多汗，低熱，心慌，胸悶，氣急，皮下有小結(jié)，皮膚有環(huán)形紅斑以及四肢呈不自主運動等。凡具備上述表現(xiàn)的一大部分，特別是在病前1—4周內(nèi)可追查出有溶血型鏈球菌感染者，就應(yīng)首先懷疑到風(fēng)濕熱的可能，及時診治，不可延誤。
