心血管病指南（連載二十六）——心 律 失 常
41、心動(dòng)過(guò)緩型心律失常如何治療?
心動(dòng)過(guò)緩型心律失常，有房室傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征等治療時(shí)應(yīng)掌握以下原則：
(一)病因治療，針對(duì)引起病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常的原發(fā)病進(jìn)行治療。如治療冠心病、急性心肌炎、高血鉀、風(fēng)濕活動(dòng)、尿毒癥等。
(二)避免使用一切減慢心率的藥物，如β受體阻滯劑、洋地黃、奎尼丁、利血平、乙胺碘呋酮等，對(duì)病態(tài)竇房綜合征發(fā)生快速心律失常使用上述藥物時(shí)也要謹(jǐn)慎。
(三)治療藥物常用的有阿托品、654—2、麻黃素、異丙腎上腺素等。
(四)對(duì)于I度、Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯不需要特殊治療。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，可給以改善傳導(dǎo)的藥物，如異丙腎上腺素，使心率維持在50—60次／分，對(duì)高度房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征屢次發(fā)生心源性暈厥者可安置人工心臟起搏器。
42、急性心肌梗死時(shí)的室早如何處理?
急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)室性早搏危險(xiǎn)性較高，據(jù)報(bào)道有60％的急性心肌梗死患者死于癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)，死亡原因幾乎均為室顫，誘發(fā)室顫的主要原因是室早。按照I,own分級(jí)法，室早的 級(jí)別越高，危險(xiǎn)性越大，越易誘發(fā)室顫，故應(yīng)高度重視。
對(duì)于急性心肌梗死時(shí)室性早搏的處理，對(duì)于I級(jí)、Ⅱ級(jí)以上的室性心律失常應(yīng)積極治療。首選藥物是利多卡因，先靜注50—100mg，若無(wú)效10分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，直至心律失常糾正或總量達(dá)300mg為止，有效后以1～4mg/分速度靜滴，至少維持48小時(shí)，然后改為美西律100mg，每日3次口服或乙胺碘呋酮0.2g；每日3次口服，或雙異丙吡胺100mg，每日3次口服，也可選用普魯卡因酰胺1mg／分鐘緩慢靜注。
43、抗心律失常藥物能引起心律失常嗎?
在抗心律失常藥物的應(yīng)用過(guò)程中，可使原有心律失常惡化或引起新的心律失常，即出現(xiàn)抗心律失常藥物的致心律失常作用。因心律失常患者有很大程度的心肌電不穩(wěn)定性。而抗心律失常藥物，可能非預(yù)測(cè)性地改變這些心肌的傳導(dǎo)性、不應(yīng)期和興奮性等，一方面，因其對(duì)病變心肌與正常心肌的電生理作用不相同，增加了心肌傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期方面的不均一性；另一方面，因隨血流量分布到正常和缺血心肌的藥量不同，從而加重上述電生理特性的不均一性。此外，心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、pH改變或循環(huán)兒茶酚胺的濃度不同亦影響上述作用，產(chǎn)生致心律失常作用，出現(xiàn)新的心律失常。
44、什么是人工心臟起搏器?
當(dāng)心臟的起搏功能發(fā)生異常時(shí)，出現(xiàn)某些嚴(yán)重的心律失常，如高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)阿—斯綜合征、心臟驟停，藥物難以治療的室上性心動(dòng)過(guò)速、頑固性室性心動(dòng)過(guò)速的患者，可使用人工心臟起搏器，它可以按照一定形式的電流刺激心肌，受刺激的心臟得以按照一定的頻率實(shí)現(xiàn)有效的搏動(dòng)，從而達(dá)到治療的目的。在近30年中，隨著心臟起搏的基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，使其從最初的固定頻率起搏發(fā)展為按需起搏，從非程控起搏到生理性起搏，一直發(fā)展到近年來(lái)的頻率應(yīng)答式起搏，及兼有除顫或Holter功能的多功能生理埋藏式起搏。目前人工心臟起搏器采用鋰電池、混合電路、全密封及程序控制等技術(shù)，使其達(dá)到小、輕、薄、壽命長(zhǎng)、多功能的要求。
45、安裝臨時(shí)人工心臟起搏器的指征?
心臟起搏不超過(guò)4周者稱(chēng)為臨時(shí)性起搏，常用心內(nèi)膜電極及體外或R波抑制按需起搏器，適用于以下情況。
(一)急性心肌梗死。
(二)急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血液動(dòng)力學(xué)改變或藥物治療無(wú)效者。
(1)急性前壁心肌梗死出現(xiàn)莫氏Ⅱ型或高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或心動(dòng)過(guò)緩，心率<45次/分，或因心動(dòng)過(guò)緩，而有頻發(fā)室性異位心律。
(2)心肌梗死出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及心室顫動(dòng)等藥物或電復(fù)律治療無(wú)效者。
(三)心肺復(fù)蘇成功后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯或莫氏Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯，或雙束支、三束支阻滯，或竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次/分，而頻發(fā)阿—斯綜合征者或由于心動(dòng)過(guò)緩致頻發(fā)室性早博或室速者。
(四)其他，還適用于急性心肌炎、藥物中毒、及欲行心血管造影或大手術(shù)時(shí)、心臟直視手術(shù)后，用持久性起搏治療的病人需修理或更換埋藏式起博器時(shí)，作臨時(shí)起搏過(guò)渡。
(五)有超速起搏適應(yīng)癥者。
46、安裝永久人工心臟起搏器的指征?
(一)心臟傳導(dǎo)阻滯。
(1)完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿—斯綜合征反復(fù)發(fā)作或誘發(fā)心絞痛、高血壓、充血性心力衰竭；或誘發(fā)異位心律。或應(yīng)用抗心律失常藥物可進(jìn)一步減慢心率者；或雖無(wú)癥狀，但證實(shí)有3秒以上的停搏或逸搏心律不穩(wěn)定，少于40次/分。
(2)Ⅱ度Ⅱ型及高度房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者，或無(wú)癥狀而心率在40次／分以下者。
(3)持續(xù)或間歇性室內(nèi)三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的室內(nèi)雙束支傳導(dǎo)阻滯患者。
(4)雙束支傳導(dǎo)阻滯加P-R延長(zhǎng)，或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏。且希氏束電圖檢查H V間期>80ms者(預(yù)防性永久性起搏)。
(二)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，是動(dòng)態(tài)心電圖檢出有停搏3秒以上或竇房恢復(fù)時(shí)間大于l 500ms以上者。
(2)快—慢綜合征或雙結(jié)病變，藥物治療困難者，或心動(dòng)過(guò)緩每分鐘少于40次者。
(3)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯伴有反復(fù)阿—斯綜合征發(fā)作或心絞痛、心力衰竭者。
(4)房顫、房撲并發(fā)高度傳導(dǎo)阻滯者。
(三)先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿—斯綜合征、充血性心力衰竭，或雖無(wú)癥狀，但心室率低于40次/分者。
(四)心動(dòng)過(guò)速
(1)由折返機(jī)理形成難治性室上速而自愿接受者，經(jīng)臨時(shí)起搏治療有效。
(2)應(yīng)用埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器治療折返性室性心動(dòng)過(guò)速。
47、什么叫心臟直流電復(fù)律?原理是什么?
心臟直流電復(fù)律：是利用電容器充電后，在非常短的時(shí)間內(nèi)放出非常高的電能，通過(guò)心臟終止多種異位快速心律失常。又稱(chēng)為電擊除顫。掌握好適應(yīng)證，操作方法正確，心臟直流電復(fù)律是一種安全、簡(jiǎn)便、快速、有效的控制快速性心律失常的措施。
心臟電復(fù)律的原理是利用除顫器將一定強(qiáng)度的電瞬間通過(guò)心臟，使心臟全部或絕大多數(shù)心肌纖維同時(shí)除極，造成心臟非常短暫的停搏，然后心臟竇房結(jié)或心臟其它自律性高的起搏點(diǎn)重新建立電活動(dòng)，統(tǒng)一主導(dǎo)心臟節(jié)律，從而打斷折返運(yùn)動(dòng)．迅速中止異位心律。
48、何為射頻消融術(shù)?可治療哪些心律失常?
1991年以來(lái)射頻消融術(shù)廣泛用于臨床，治療各種頑固性心律失常。射頻是諸多電流形成的一種高頻交流電能，其頻率為150KHz～1.5MHz。依照輸出方式、波型、輸出功率(能量)的不同，所產(chǎn)生的物理效應(yīng)有三種，即電切割、電灼及電脫水凝固作用。利用射頻電流的此三種物理效應(yīng)治療心律失常，即為射頻消融術(shù)。其中電脫水凝固作用最適用于導(dǎo)管消融治療心律失常，可避免火花放電及高電壓所致的氣壓對(duì)心臟組織的損傷。目前心血管內(nèi)科射頻消融術(shù)主要應(yīng)用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速、消除預(yù)激旁路傳導(dǎo)及治療室性心動(dòng)過(guò)速。
49、哪些心律失常可以采用外科手術(shù)治療?
可以采用外科手術(shù)治療的心律失常主要是由折返引起的室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)及室性心動(dòng)過(guò)速。在室上性心動(dòng)過(guò)速中采用外科治療的主要是預(yù)激綜合征。因?yàn)轭A(yù)激綜合征患者存在異常的傳導(dǎo)纖維，如肯特束，它起源于心房，經(jīng)房室環(huán)進(jìn)入心室壁。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)定肯特束的位置，然后用手術(shù)切斷和無(wú)水酒精注射、冷凍阻斷的方法切斷旁道即可達(dá)到治療的目的。
50、怎樣預(yù)防心律失常的發(fā)生?
(一)定期檢查身體，對(duì)一些可以引起心律失常的疾病及早治療。如患者本人有心悸、胸悶等不適應(yīng)馬上到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要的處理。
(二)適量運(yùn)動(dòng)，有助于預(yù)防心律失常的發(fā)生，適量的運(yùn)動(dòng)可使心輸出量增加，有助于增強(qiáng)心肌的功能，保證心臟起搏點(diǎn)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng)，可預(yù)防心律失常的發(fā)生。
(三)注意原發(fā)病的治療，如冠心病、心肌病、心力衰竭等，積極治療可預(yù)防心律失常的發(fā)生。
(四)一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥、生活、學(xué)習(xí)和工作。
心動(dòng)過(guò)緩型心律失常，有房室傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征等治療時(shí)應(yīng)掌握以下原則：
(一)病因治療，針對(duì)引起病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常的原發(fā)病進(jìn)行治療。如治療冠心病、急性心肌炎、高血鉀、風(fēng)濕活動(dòng)、尿毒癥等。
(二)避免使用一切減慢心率的藥物，如β受體阻滯劑、洋地黃、奎尼丁、利血平、乙胺碘呋酮等，對(duì)病態(tài)竇房綜合征發(fā)生快速心律失常使用上述藥物時(shí)也要謹(jǐn)慎。
(三)治療藥物常用的有阿托品、654—2、麻黃素、異丙腎上腺素等。
(四)對(duì)于I度、Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯不需要特殊治療。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，可給以改善傳導(dǎo)的藥物，如異丙腎上腺素，使心率維持在50—60次／分，對(duì)高度房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征屢次發(fā)生心源性暈厥者可安置人工心臟起搏器。
42、急性心肌梗死時(shí)的室早如何處理?
急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)室性早搏危險(xiǎn)性較高，據(jù)報(bào)道有60％的急性心肌梗死患者死于癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)，死亡原因幾乎均為室顫，誘發(fā)室顫的主要原因是室早。按照I,own分級(jí)法，室早的 級(jí)別越高，危險(xiǎn)性越大，越易誘發(fā)室顫，故應(yīng)高度重視。
對(duì)于急性心肌梗死時(shí)室性早搏的處理，對(duì)于I級(jí)、Ⅱ級(jí)以上的室性心律失常應(yīng)積極治療。首選藥物是利多卡因，先靜注50—100mg，若無(wú)效10分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，直至心律失常糾正或總量達(dá)300mg為止，有效后以1～4mg/分速度靜滴，至少維持48小時(shí)，然后改為美西律100mg，每日3次口服或乙胺碘呋酮0.2g；每日3次口服，或雙異丙吡胺100mg，每日3次口服，也可選用普魯卡因酰胺1mg／分鐘緩慢靜注。
43、抗心律失常藥物能引起心律失常嗎?
在抗心律失常藥物的應(yīng)用過(guò)程中，可使原有心律失常惡化或引起新的心律失常，即出現(xiàn)抗心律失常藥物的致心律失常作用。因心律失常患者有很大程度的心肌電不穩(wěn)定性。而抗心律失常藥物，可能非預(yù)測(cè)性地改變這些心肌的傳導(dǎo)性、不應(yīng)期和興奮性等，一方面，因其對(duì)病變心肌與正常心肌的電生理作用不相同，增加了心肌傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期方面的不均一性；另一方面，因隨血流量分布到正常和缺血心肌的藥量不同，從而加重上述電生理特性的不均一性。此外，心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、pH改變或循環(huán)兒茶酚胺的濃度不同亦影響上述作用，產(chǎn)生致心律失常作用，出現(xiàn)新的心律失常。
44、什么是人工心臟起搏器?
當(dāng)心臟的起搏功能發(fā)生異常時(shí)，出現(xiàn)某些嚴(yán)重的心律失常，如高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)阿—斯綜合征、心臟驟停，藥物難以治療的室上性心動(dòng)過(guò)速、頑固性室性心動(dòng)過(guò)速的患者，可使用人工心臟起搏器，它可以按照一定形式的電流刺激心肌，受刺激的心臟得以按照一定的頻率實(shí)現(xiàn)有效的搏動(dòng)，從而達(dá)到治療的目的。在近30年中，隨著心臟起搏的基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，使其從最初的固定頻率起搏發(fā)展為按需起搏，從非程控起搏到生理性起搏，一直發(fā)展到近年來(lái)的頻率應(yīng)答式起搏，及兼有除顫或Holter功能的多功能生理埋藏式起搏。目前人工心臟起搏器采用鋰電池、混合電路、全密封及程序控制等技術(shù)，使其達(dá)到小、輕、薄、壽命長(zhǎng)、多功能的要求。
45、安裝臨時(shí)人工心臟起搏器的指征?
心臟起搏不超過(guò)4周者稱(chēng)為臨時(shí)性起搏，常用心內(nèi)膜電極及體外或R波抑制按需起搏器，適用于以下情況。
(一)急性心肌梗死。
(二)急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血液動(dòng)力學(xué)改變或藥物治療無(wú)效者。
(1)急性前壁心肌梗死出現(xiàn)莫氏Ⅱ型或高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或心動(dòng)過(guò)緩，心率<45次/分，或因心動(dòng)過(guò)緩，而有頻發(fā)室性異位心律。
(2)心肌梗死出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及心室顫動(dòng)等藥物或電復(fù)律治療無(wú)效者。
(三)心肺復(fù)蘇成功后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯或莫氏Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯，或雙束支、三束支阻滯，或竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次/分，而頻發(fā)阿—斯綜合征者或由于心動(dòng)過(guò)緩致頻發(fā)室性早博或室速者。
(四)其他，還適用于急性心肌炎、藥物中毒、及欲行心血管造影或大手術(shù)時(shí)、心臟直視手術(shù)后，用持久性起搏治療的病人需修理或更換埋藏式起博器時(shí)，作臨時(shí)起搏過(guò)渡。
(五)有超速起搏適應(yīng)癥者。
46、安裝永久人工心臟起搏器的指征?
(一)心臟傳導(dǎo)阻滯。
(1)完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿—斯綜合征反復(fù)發(fā)作或誘發(fā)心絞痛、高血壓、充血性心力衰竭；或誘發(fā)異位心律。或應(yīng)用抗心律失常藥物可進(jìn)一步減慢心率者；或雖無(wú)癥狀，但證實(shí)有3秒以上的停搏或逸搏心律不穩(wěn)定，少于40次/分。
(2)Ⅱ度Ⅱ型及高度房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者，或無(wú)癥狀而心率在40次／分以下者。
(3)持續(xù)或間歇性室內(nèi)三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的室內(nèi)雙束支傳導(dǎo)阻滯患者。
(4)雙束支傳導(dǎo)阻滯加P-R延長(zhǎng)，或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并電軸左偏。且希氏束電圖檢查H V間期>80ms者(預(yù)防性永久性起搏)。
(二)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，是動(dòng)態(tài)心電圖檢出有停搏3秒以上或竇房恢復(fù)時(shí)間大于l 500ms以上者。
(2)快—慢綜合征或雙結(jié)病變，藥物治療困難者，或心動(dòng)過(guò)緩每分鐘少于40次者。
(3)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯伴有反復(fù)阿—斯綜合征發(fā)作或心絞痛、心力衰竭者。
(4)房顫、房撲并發(fā)高度傳導(dǎo)阻滯者。
(三)先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿—斯綜合征、充血性心力衰竭，或雖無(wú)癥狀，但心室率低于40次/分者。
(四)心動(dòng)過(guò)速
(1)由折返機(jī)理形成難治性室上速而自愿接受者，經(jīng)臨時(shí)起搏治療有效。
(2)應(yīng)用埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器治療折返性室性心動(dòng)過(guò)速。
47、什么叫心臟直流電復(fù)律?原理是什么?
心臟直流電復(fù)律：是利用電容器充電后，在非常短的時(shí)間內(nèi)放出非常高的電能，通過(guò)心臟終止多種異位快速心律失常。又稱(chēng)為電擊除顫。掌握好適應(yīng)證，操作方法正確，心臟直流電復(fù)律是一種安全、簡(jiǎn)便、快速、有效的控制快速性心律失常的措施。
心臟電復(fù)律的原理是利用除顫器將一定強(qiáng)度的電瞬間通過(guò)心臟，使心臟全部或絕大多數(shù)心肌纖維同時(shí)除極，造成心臟非常短暫的停搏，然后心臟竇房結(jié)或心臟其它自律性高的起搏點(diǎn)重新建立電活動(dòng)，統(tǒng)一主導(dǎo)心臟節(jié)律，從而打斷折返運(yùn)動(dòng)．迅速中止異位心律。
48、何為射頻消融術(shù)?可治療哪些心律失常?
1991年以來(lái)射頻消融術(shù)廣泛用于臨床，治療各種頑固性心律失常。射頻是諸多電流形成的一種高頻交流電能，其頻率為150KHz～1.5MHz。依照輸出方式、波型、輸出功率(能量)的不同，所產(chǎn)生的物理效應(yīng)有三種，即電切割、電灼及電脫水凝固作用。利用射頻電流的此三種物理效應(yīng)治療心律失常，即為射頻消融術(shù)。其中電脫水凝固作用最適用于導(dǎo)管消融治療心律失常，可避免火花放電及高電壓所致的氣壓對(duì)心臟組織的損傷。目前心血管內(nèi)科射頻消融術(shù)主要應(yīng)用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速、消除預(yù)激旁路傳導(dǎo)及治療室性心動(dòng)過(guò)速。
49、哪些心律失常可以采用外科手術(shù)治療?
可以采用外科手術(shù)治療的心律失常主要是由折返引起的室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)及室性心動(dòng)過(guò)速。在室上性心動(dòng)過(guò)速中采用外科治療的主要是預(yù)激綜合征。因?yàn)轭A(yù)激綜合征患者存在異常的傳導(dǎo)纖維，如肯特束，它起源于心房，經(jīng)房室環(huán)進(jìn)入心室壁。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)定肯特束的位置，然后用手術(shù)切斷和無(wú)水酒精注射、冷凍阻斷的方法切斷旁道即可達(dá)到治療的目的。
50、怎樣預(yù)防心律失常的發(fā)生?
(一)定期檢查身體，對(duì)一些可以引起心律失常的疾病及早治療。如患者本人有心悸、胸悶等不適應(yīng)馬上到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要的處理。
(二)適量運(yùn)動(dòng)，有助于預(yù)防心律失常的發(fā)生，適量的運(yùn)動(dòng)可使心輸出量增加，有助于增強(qiáng)心肌的功能，保證心臟起搏點(diǎn)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng)，可預(yù)防心律失常的發(fā)生。
(三)注意原發(fā)病的治療，如冠心病、心肌病、心力衰竭等，積極治療可預(yù)防心律失常的發(fā)生。
(四)一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥、生活、學(xué)習(xí)和工作。
