心血管病指南（連載二十五）——心 律 失 常
31、鉀與心律失常的關系如何?
血鉀輕、中度升高時，易致竇性停搏、心室自主心律、心室撲動和顫動。心電圖示：
(一)P波振幅減小或消失；
(二)T波高尖；
(三)QRS時限增寬，嚴重時可與T波融合，甚至出現心室顫動或停搏。
低血鉀時，出現各種心律失常，如竇性心動過速、室性早搏、室性心動過速，嚴重時出現室顫，心電圖示：
(一)u波增高，>0.1mV；
(二)T波普遍低平或倒置；
(三)T—u融合，Q—T間期延長；
(四)ST段下移，可達O.5mm以上。
32、鈣與心律失常的關系如何?
鈣與鈉在細胞膜上有競爭性抑制關系，高血鈣時，可出現不同部位傳導阻滯，嚴重者可出現快速室性心律失常而致死。
心電圖示：
(一)ST段縮短；
(二)Q—T間期縮短；
(三)u波增高；
(四)相應心律失常表現。低血鈣時出現各種變化與高血鈣時相反。心電圖示sT段平坦延長，致Q—T間期相應延長，T波多正常直立，很少出現惡性心律失常。
33、鎂與心律失常的關系如何?
資料表明，鎂可明顯降低室性早搏、成對室早及室性心動過速的總發生率，并隨血清鎂降低，室性心律失常逐漸增加，這提示鎂的抗心律失常作用可能與劑量有關。有一些報道認為扭轉型室速為低鎂所致。ehaddn等用靜脈鎂治療7例扭轉型室速，全部成功，有較多的資料顯示鎂可抑制室性異位搏動，動物實驗資料顯示，鎂對急性心肌缺血時的心律失常有對抗作用，并有抗纖顫作用。
34、如何診斷竇室傳導?
竇室傳導即竇房結激動直接經房室交界處進入心室，不引起心房激動的現象，多因高血鉀導致心房肌應激性明顯受抑或消失。
臨床上有電解質紊亂病史，又有高血鉀的臨床表現，如四肢馳緩性麻痹、肌力減退、休克、心動過緩、心臟停搏等及特有的心電圖表現：P波消失；QRS波增寬畸形、T波高聳常形成三相波、其改變與血鉀有關；當血鉀>5.5mmol/L，T波增高，尖銳；當血鉀>5.7mmol/L時，P波增寬以至消失，當血鉀在10—12mmol/L時，可出現心室顫動，綜上所述竇室傳導即可診斷。
35、抗心律失常的治療原則是什么?
(一)、遵循以下主要原則：
(1)明確心律失常的機制及嚴重程度。
(2)明確可能存在基礎心臟病的診斷及嚴重程度。
(3)去除心律失常的誘因及可逆性病因。
(4)明確抗心律失常治療的原理和目標。
(5)選擇抗心律失常治療的方案。
(二)抗心律失常治療的方案。
(1)先單獨用藥，后聯合用藥；
(2)以最小劑量或最少副作用取得滿意的臨床效果；
(3)先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀；
(4)當僅以緩解癥狀為主要目的時應充分考慮到藥物的副作用和致心律失常作用；
(5)開始用藥，增加劑量或聯合用藥時應行心電監測。
(三)如何判斷心律失常是否需要治療?
心律失常是否需要治療，需掌握其治療適應癥，它包括有以下兩點：
(1)致命性心律失常需要立即治療，以防止猝死，如室速，室顫，嚴重心動過緩，嚴重房室傳導阻滯等均需立即治療；
(2)病人出現與心律失常相關的癥狀，如頭昏、心悸、昏厥、低血壓、嚴重休克、阿—斯綜合征、心絞痛發作、心力衰竭加重以及出現一些能預示更嚴重心律失常發生的信號，如室早呈RonT•或Q—T延長或Roffr等。除以上適應癥外，其它心律失常不需治療。
36、抗快速心律失常藥物的分類及用藥的指征是什么?
(一)IA類的奎尼丁、普魯卡因酰胺、吡二丙胺常用于房早和室早；房性和室性快速心律失常；各種類型的室上性心動過速。
(二)IB類的利多卡因、苯妥英鈉用于室早、室速和室顫，特別在急性缺血和心肌梗死時，洋地黃誘發的快速心律失常，也可用于多形性室速Q—T延長者，美西律用于室性快速心律失常，乙馬噻嗪可用于室上性和室性心律失常；
(三)IC類英卡胺適用室上性心動過速伴有房室結折返或預激綜合征；氟卡胺用于威脅生命的室性快速心律失常、非持續性室性快速心律失?；蚴以绨l作，氯卡胺用于室性心律失常；普羅帕酮用于室性和室上性快速心律失常及伴有預激綜合征的快速心律失常。
(四)Ⅱ類的普萘洛爾，在房顫、房撲和房性心動過速時可使心室率減慢，還可用于因房室結折返引起的室上性心動過速、甲亢存在時發生的心律失常、多形性室速、Q—T間期延長綜合征。
(五)Ⅲ類溴芐胺用于難治的室速和室顫，特別是由于急性缺血引起的；胺碘酮用于難治的房性和室性快速心律失常，難治的室上性心動過速。
(六)Ⅳ類維拉帕米，在房顫、房撲時使心室率減慢，還用于室上性心動過速。
37、中醫藥治療心律失常的代表方劑是什么?
心律失常屬祖國醫學的脈律失常，古人治療本病的代表方劑為灸甘草湯，又稱復脈湯。本方源自張仲景的《傷寒論》，其性偏清補，既補氣又補血。本方具有益氣、補血、通陽、復脈之功。方中灸甘草補脾生津；黨參甘平益氣健脾；麻仁甘平補血；而阿膠為血肉有情之品，既能上養肺金，又能下滋腎水，復入心肝養血；生地滋腎壯水，有補血涼血之功；麥冬清熱潤肺，養陰生津；生姜、大棗調合營衛，參、草、姜、棗合用善補脾肺之氣，益血之源；桂枝性溫能助無形之氣化，人心復脈通陽。諸藥合用從而達到悸寧脈復之功。
38、治療心律失常的中成藥有哪些?
常用的有天王補心丹、柏子養心丸、朱砂安神丸、歸脾丸、珍合靈片、福壽草片、苦參片、心寶、寧心寶、妨龍丹、養心氏等。
39、老年人心律失常的治療有何特點?
老年人心律失常的病機特點是氣虛血瘀，故治療當以益氣活血化瘀為法，寓補氣于化瘀中，以疏通氣血的運行。常用的藥物有：人參、田七、黃芪、丹參、赤芍、苦參、酸棗仁、桃仁、綿茵陳等。若下肢浮腫者加茯苓、葶藶子；若失眠多夢者，加夜交藤、遠志；大便秘結者加郁李仁；伴有高血壓者加鉤藤、蘿布麻；伴有胸悶胸痛者合用速效救心丸或復方丹參滴丸。
40、臨床上如何治療房顫?
對于心房顫動，除病因治療外，有三個治療目的：即控制心室率、復律和治療心力衰渴。
(一)控制心室率：急性發作心室率快者，首選靜脈注射西地蘭或口服地高辛，以盡快控制心室率，可用西地蘭0.4mg加入25％葡萄糖。20ml中緩慢靜推，若無效，2～4小時后可重復應用，一般不超過1.2mg。慢性房顫超過半年以上，尤其是心臟明顯增大，即使能轉復也難以維持，則不宜轉復。
(二)電復律治療房顫有如下適應癥：
(1)風濕性心臟病合并房顫，病程<6個月，心臟無明顯增大，無風濕活動者，無附壁血栓者；
(2)二尖瓣分離術后，房顫持續半個月以上不能恢復者；
(3)甲狀腺功能亢進已獲控制，但房顫不能消除者；
(4)房顫伴心衰、心絞痛，一般治療無效時，可考慮電復律。但如下情況禁用：
①心臟明顯擴大，尤其是左房明顯擴大時；
②房顫伴心率緩慢時；
③房顫合并嚴重房室傳導阻滯者；
④原有心絞痛，發生房顫后心絞痛消失者；
⑤三個月內有梗塞史者；
⑥有嚴重電解質紊亂時；
⑦電復律治療前未進行抗凝治療者。
(三)治療心力衰竭：按心衰處理原則進行。
血鉀輕、中度升高時，易致竇性停搏、心室自主心律、心室撲動和顫動。心電圖示：
(一)P波振幅減小或消失；
(二)T波高尖；
(三)QRS時限增寬，嚴重時可與T波融合，甚至出現心室顫動或停搏。
低血鉀時，出現各種心律失常，如竇性心動過速、室性早搏、室性心動過速，嚴重時出現室顫，心電圖示：
(一)u波增高，>0.1mV；
(二)T波普遍低平或倒置；
(三)T—u融合，Q—T間期延長；
(四)ST段下移，可達O.5mm以上。
32、鈣與心律失常的關系如何?
鈣與鈉在細胞膜上有競爭性抑制關系，高血鈣時，可出現不同部位傳導阻滯，嚴重者可出現快速室性心律失常而致死。
心電圖示：
(一)ST段縮短；
(二)Q—T間期縮短；
(三)u波增高；
(四)相應心律失常表現。低血鈣時出現各種變化與高血鈣時相反。心電圖示sT段平坦延長，致Q—T間期相應延長，T波多正常直立，很少出現惡性心律失常。
33、鎂與心律失常的關系如何?
資料表明，鎂可明顯降低室性早搏、成對室早及室性心動過速的總發生率，并隨血清鎂降低，室性心律失常逐漸增加，這提示鎂的抗心律失常作用可能與劑量有關。有一些報道認為扭轉型室速為低鎂所致。ehaddn等用靜脈鎂治療7例扭轉型室速，全部成功，有較多的資料顯示鎂可抑制室性異位搏動，動物實驗資料顯示，鎂對急性心肌缺血時的心律失常有對抗作用，并有抗纖顫作用。
34、如何診斷竇室傳導?
竇室傳導即竇房結激動直接經房室交界處進入心室，不引起心房激動的現象，多因高血鉀導致心房肌應激性明顯受抑或消失。
臨床上有電解質紊亂病史，又有高血鉀的臨床表現，如四肢馳緩性麻痹、肌力減退、休克、心動過緩、心臟停搏等及特有的心電圖表現：P波消失；QRS波增寬畸形、T波高聳常形成三相波、其改變與血鉀有關；當血鉀>5.5mmol/L，T波增高，尖銳；當血鉀>5.7mmol/L時，P波增寬以至消失，當血鉀在10—12mmol/L時，可出現心室顫動，綜上所述竇室傳導即可診斷。
35、抗心律失常的治療原則是什么?
(一)、遵循以下主要原則：
(1)明確心律失常的機制及嚴重程度。
(2)明確可能存在基礎心臟病的診斷及嚴重程度。
(3)去除心律失常的誘因及可逆性病因。
(4)明確抗心律失常治療的原理和目標。
(5)選擇抗心律失常治療的方案。
(二)抗心律失常治療的方案。
(1)先單獨用藥，后聯合用藥；
(2)以最小劑量或最少副作用取得滿意的臨床效果；
(3)先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀；
(4)當僅以緩解癥狀為主要目的時應充分考慮到藥物的副作用和致心律失常作用；
(5)開始用藥，增加劑量或聯合用藥時應行心電監測。
(三)如何判斷心律失常是否需要治療?
心律失常是否需要治療，需掌握其治療適應癥，它包括有以下兩點：
(1)致命性心律失常需要立即治療，以防止猝死，如室速，室顫，嚴重心動過緩，嚴重房室傳導阻滯等均需立即治療；
(2)病人出現與心律失常相關的癥狀，如頭昏、心悸、昏厥、低血壓、嚴重休克、阿—斯綜合征、心絞痛發作、心力衰竭加重以及出現一些能預示更嚴重心律失常發生的信號，如室早呈RonT•或Q—T延長或Roffr等。除以上適應癥外，其它心律失常不需治療。
36、抗快速心律失常藥物的分類及用藥的指征是什么?
(一)IA類的奎尼丁、普魯卡因酰胺、吡二丙胺常用于房早和室早；房性和室性快速心律失常；各種類型的室上性心動過速。
(二)IB類的利多卡因、苯妥英鈉用于室早、室速和室顫，特別在急性缺血和心肌梗死時，洋地黃誘發的快速心律失常，也可用于多形性室速Q—T延長者，美西律用于室性快速心律失常，乙馬噻嗪可用于室上性和室性心律失常；
(三)IC類英卡胺適用室上性心動過速伴有房室結折返或預激綜合征；氟卡胺用于威脅生命的室性快速心律失常、非持續性室性快速心律失?；蚴以绨l作，氯卡胺用于室性心律失常；普羅帕酮用于室性和室上性快速心律失常及伴有預激綜合征的快速心律失常。
(四)Ⅱ類的普萘洛爾，在房顫、房撲和房性心動過速時可使心室率減慢，還可用于因房室結折返引起的室上性心動過速、甲亢存在時發生的心律失常、多形性室速、Q—T間期延長綜合征。
(五)Ⅲ類溴芐胺用于難治的室速和室顫，特別是由于急性缺血引起的；胺碘酮用于難治的房性和室性快速心律失常，難治的室上性心動過速。
(六)Ⅳ類維拉帕米，在房顫、房撲時使心室率減慢，還用于室上性心動過速。
37、中醫藥治療心律失常的代表方劑是什么?
心律失常屬祖國醫學的脈律失常，古人治療本病的代表方劑為灸甘草湯，又稱復脈湯。本方源自張仲景的《傷寒論》，其性偏清補，既補氣又補血。本方具有益氣、補血、通陽、復脈之功。方中灸甘草補脾生津；黨參甘平益氣健脾；麻仁甘平補血；而阿膠為血肉有情之品，既能上養肺金，又能下滋腎水，復入心肝養血；生地滋腎壯水，有補血涼血之功；麥冬清熱潤肺，養陰生津；生姜、大棗調合營衛，參、草、姜、棗合用善補脾肺之氣，益血之源；桂枝性溫能助無形之氣化，人心復脈通陽。諸藥合用從而達到悸寧脈復之功。
38、治療心律失常的中成藥有哪些?
常用的有天王補心丹、柏子養心丸、朱砂安神丸、歸脾丸、珍合靈片、福壽草片、苦參片、心寶、寧心寶、妨龍丹、養心氏等。
39、老年人心律失常的治療有何特點?
老年人心律失常的病機特點是氣虛血瘀，故治療當以益氣活血化瘀為法，寓補氣于化瘀中，以疏通氣血的運行。常用的藥物有：人參、田七、黃芪、丹參、赤芍、苦參、酸棗仁、桃仁、綿茵陳等。若下肢浮腫者加茯苓、葶藶子；若失眠多夢者，加夜交藤、遠志；大便秘結者加郁李仁；伴有高血壓者加鉤藤、蘿布麻；伴有胸悶胸痛者合用速效救心丸或復方丹參滴丸。
40、臨床上如何治療房顫?
對于心房顫動，除病因治療外，有三個治療目的：即控制心室率、復律和治療心力衰渴。
(一)控制心室率：急性發作心室率快者，首選靜脈注射西地蘭或口服地高辛，以盡快控制心室率，可用西地蘭0.4mg加入25％葡萄糖。20ml中緩慢靜推，若無效，2～4小時后可重復應用，一般不超過1.2mg。慢性房顫超過半年以上，尤其是心臟明顯增大，即使能轉復也難以維持，則不宜轉復。
(二)電復律治療房顫有如下適應癥：
(1)風濕性心臟病合并房顫，病程<6個月，心臟無明顯增大，無風濕活動者，無附壁血栓者；
(2)二尖瓣分離術后，房顫持續半個月以上不能恢復者；
(3)甲狀腺功能亢進已獲控制，但房顫不能消除者；
(4)房顫伴心衰、心絞痛，一般治療無效時，可考慮電復律。但如下情況禁用：
①心臟明顯擴大，尤其是左房明顯擴大時；
②房顫伴心率緩慢時；
③房顫合并嚴重房室傳導阻滯者；
④原有心絞痛，發生房顫后心絞痛消失者；
⑤三個月內有梗塞史者；
⑥有嚴重電解質紊亂時；
⑦電復律治療前未進行抗凝治療者。
(三)治療心力衰竭：按心衰處理原則進行。
