心血管病指南（連載二）
6、冠心病有哪些臨床癥狀?
患冠心病后有些病人毫無自覺癥狀，但多數(shù)病人可出現(xiàn)下述一種或數(shù)種不適。
(一)不明原因的疲乏、無力，不想動(dòng)或嗜睡。
(二)氣短，感到空氣不夠用或呼吸困難，這種氣短有活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕，平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕的特點(diǎn)。
(三)胸悶、胸痛。中老年人，出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛，心窩部或上腹部不適，要注意除外冠心病心絞痛。一般冠心病引起的胸悶、胸痛在心前區(qū)、胸骨后，可以向左肩、下頜、左手臂及背部放射；疼痛的性質(zhì)可以是悶痛、壓痛及刀割樣疼痛，疼痛時(shí)往往不敢動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可以伴有出汗；疼痛一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，舌下含化硝酸甘油往往可以緩解。如疼痛仍不緩解，且持續(xù)劇烈，應(yīng)想到心肌梗死或夾層動(dòng)脈瘤的可能性。
(四)暈厥。冠心病時(shí)，心律紊亂，心率過快，過慢，傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏等均可使心排血量減低。由于大腦對(duì)缺氧十分敏感，大腦供血不足，輕者感頭昏，重者可出現(xiàn)眩暈甚至?xí)炟省?BR style="FONT-FAMILY: "> (五)咳嗽、咯痰。冠心病心功能不全時(shí)，由于肺部充血，可以出現(xiàn)咳嗽、咯痰。痰量一般不多，嚴(yán)重時(shí)可有粉紅色泡沫痰。
(六)其他。尚可出現(xiàn)下肢浮腫、耳鳴、夜尿增多等。
上述癥狀并不是冠心病所特有的，很多原因均可引起，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行鑒別。
7、冠心病急性發(fā)作有哪些臨床表現(xiàn)？
冠心病急性發(fā)作臨床可表現(xiàn)為：①猝死。②急性心肌梗死。③心絞痛。④急性左心功能不全，出現(xiàn)氣憋，呼吸困難，急性肺水腫等。⑤急性心律失常，如心房顫動(dòng)，多源多型性室性早搏，室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯等。⑥急性心肌缺血心排血量降低，引起低血壓及暈厥。⑦無痛性心肌缺血。⑧老年病人尚可表現(xiàn)為：上腹痛、咽痛、惡心嘔吐及意識(shí)障礙等。
8、什么叫冠心病的一級(jí)預(yù)防？
一級(jí)預(yù)防，即原發(fā)性預(yù)防。冠心病是一個(gè)多因素疾病，高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等是冠心病的主要致病原因，其他的危險(xiǎn)因素包括性格、肥胖，缺少體力活動(dòng)等。一級(jí)預(yù)防就是針對(duì)這些因素采取措施，以減緩病變進(jìn)展過程，從而推遲臨床冠心病的發(fā)生。
9、什么叫心絞痛?它有哪些類型？
因心肌暫時(shí)性的，也常是反復(fù)性的缺血、缺氧所引起的發(fā)作性胸骨后疼痛或悶、憋、壓迫的感覺稱之為心絞痛。
心絞痛的病理基礎(chǔ)，90％以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)是由于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性大動(dòng)脈炎、血管畸形等引起。可見心絞痛只是臨床癥狀，與冠狀動(dòng)脈硬化并不完全相同，而部分冠狀動(dòng)脈硬化者，亦可以不出現(xiàn)心絞痛的癥狀。
典型的心絞痛往往有明顯的誘因，它常于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐或大量吸煙等情況下誘發(fā)。疼痛的發(fā)生是在勞動(dòng)的當(dāng)時(shí)而不是勞動(dòng)以后，并且疼痛常在停止勞動(dòng)后很快消失。典型的心絞痛往往有特定的部位，疼痛一般位于胸骨的后上方，疼痛范圍約手掌大小，有時(shí)疼痛部位可稍偏左，亦有遠(yuǎn)到心前及劍突下者，疼痛可放射至兩肩、左頸、左上臂、上肢尺側(cè)及小指。疼痛的性質(zhì)往往是悶痛，壓迫感，緊束感，絞窄性疼痛，但很少有刺痛或銳痛。疼痛持續(xù)的時(shí)間幾分鐘至十幾分鐘，約70％的病人疼痛于2分鐘內(nèi)消失。心絞痛時(shí)，立即休息或含化硝酸甘油后疼痛可迅速緩解。
心絞痛有哪些類型?
其中，初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、自發(fā)型心絞痛通常稱為“不穩(wěn)定型的心絞痛”。
10、各型心絞痛分別有哪些臨床特點(diǎn)?該如何治療?預(yù)后怎樣?
(一)初發(fā)勞力型心絞痛
初發(fā)勞力型心絞痛是指心絞痛病程在1個(gè)月內(nèi)，以前從未發(fā)生過心絞痛的患者，也有人曾患有心絞痛，但已半年以上不發(fā)作者也應(yīng)包括在內(nèi)。由于此型心絞痛中約半數(shù)以上的患者兼有休息時(shí)或睡眠時(shí)心絞痛，初發(fā)勞力型心絞痛也有人稱為初發(fā)心絞痛，但不應(yīng)包括變異型心絞痛或在休息時(shí)發(fā)作的自發(fā)型心絞痛。
初發(fā)勞力型心絞痛有較高的急性心肌梗死的發(fā)生率，因而應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化的內(nèi)科治療，以勞力型為主的可選用β—受體阻滯劑加硝酸鹽類或鈣拮抗劑治療；勞力兼有自發(fā)性發(fā)作者應(yīng)使用鈣拮抗劑β—受體阻滯劑和硝酸鹽類藥物聯(lián)合應(yīng)用，此時(shí)給予阿斯匹林和肝素是必要的。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重者可選擇介入性治療或外科手術(shù)治療。
(二)穩(wěn)定勞力型心絞痛是臨床常見的心絞痛，胸痛發(fā)作有明確的勞力或情緒誘因，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和程度相對(duì)固定，疼痛可經(jīng)休息或含服硝酸甘油后迅速緩解，以上病情穩(wěn)定在1個(gè)月以上即可定為穩(wěn)定型心絞痛。
穩(wěn)定勞力型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈均有固定狹窄，至少1支大冠狀動(dòng)脈的狹窄在50％以上，冠狀動(dòng)脈造影顯示此類患者的病變彌漫，多支較單支病變更常見。缺血相關(guān)血管的狹窄程度多在70％—95％之間，當(dāng)狹窄超過90％時(shí)，均有良好的側(cè)枝循環(huán)。斑塊形態(tài)上常為同心圓性病變或呈邊緣平滑、底部較寬的偏心性病變。不具有顯著的偏心性血栓和潰瘍病變的特點(diǎn)。斑塊的形態(tài)學(xué)趨向是穩(wěn)定的。
穩(wěn)定勞力型心絞痛的預(yù)后主要決定于心肌缺血的程度和心功能狀況，前者與冠狀動(dòng)脈病變的程度和支數(shù)，后者與有否心肌梗死有關(guān)。
穩(wěn)定勞力型心絞痛的治療主要是降低心肌耗氧量，首選β—受體阻滯劑，并配合硝酸酯類及鈣拮抗劑，特別是考慮同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈動(dòng)力因素參與時(shí)，與鈣拮抗劑合用既能有效控制心絞痛發(fā)作，同時(shí)能避免各自的副作用。
(三)惡化勞力型心絞痛
穩(wěn)定勞力型心絞痛患者在短期內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率突然增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和程度加重被稱為惡化勞力型心絞痛。
惡化勞力型心絞痛患者常有多支或左冠狀動(dòng)脈主干病變。缺血相關(guān)血管的狹窄多在90％以上。病情突然加重可歸于以下因素：①粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤(rùn)而急劇增大使管腔狹窄明顯加重；②斑塊下滋養(yǎng)血管破裂造成皮下出血擠壓管腔，阻塞血流使心絞痛加重；③斑塊發(fā)生破裂、出血誘發(fā)血小板聚集或局部血栓形成使管腔進(jìn)一步縮窄，或同時(shí)兼有血管收縮因素參與。從目前文獻(xiàn)報(bào)道第三種因素較為常見。
惡化勞力型心絞痛是一種不穩(wěn)定性心絞痛，隨時(shí)有發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)，故應(yīng)積極治療，除了臥床休息，心電監(jiān)測(cè)，要密切觀察病情變化。持續(xù)靜脈滴硝酸甘油，β—受體阻滯劑聯(lián)合鈣拮抗劑口服，同時(shí)應(yīng)用阿斯匹林及肝素抗凝及抗血小板聚集治療。對(duì)此類病人一般不主張溶栓，因?yàn)閻夯瘎诹π托慕g痛多不是由急性血栓形成所致，冠脈內(nèi)的血栓多為陳舊性的或多次形成的血栓。此類病人冠狀動(dòng)脈病變較重，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果決定行介入治療還是行冠脈搭橋手術(shù)。
(四)臥位型心絞痛
臥位型心絞痛是指平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需要立即坐起或站立。對(duì)這種心絞痛曾有3種描述：因主要發(fā)生在夜間平臥睡眠時(shí)，故稱為夜間心絞痛；無論白天、夜間平臥后均有反復(fù)發(fā)作的心絞痛稱其為心絞痛狀態(tài)；近些年來有人將臥位型心絞痛歸入自發(fā)型心絞痛。據(jù)最新的研究成果臥位型心絞痛雖發(fā)生于安靜平臥時(shí)，但其發(fā)作與心肌耗氧量的增加有明確關(guān)系，因而應(yīng)歸入勞力型心絞痛。
(五)變異型心絞痛
變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種，其發(fā)作與心肌耗氧量增加無關(guān)，發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)暫時(shí)ST段抬高，發(fā)作后ST段下降，不出現(xiàn)病理性Q波。變異型心絞痛是由冠狀動(dòng)脈痙攣造成的，造成冠狀動(dòng)脈痙攣的原因是復(fù)雜的、多因素的。
冠狀動(dòng)脈痙攣的總發(fā)生率以左前降支最高，其次為右冠狀動(dòng)脈，隨后依次為左回旋支，對(duì)角支和后降支。但在冠狀動(dòng)脈無明顯病變的變異型心絞痛患者中，右冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率高于左前降支，女性則相對(duì)多見。其次尚有神經(jīng)因素、體液因素，血小板和前列腺素功能改變，病變血管反應(yīng)亢進(jìn)以及冠脈內(nèi)皮損傷等因素共同作用所致。
臨床特點(diǎn)：①心絞痛多發(fā)生于休息時(shí)和一般日常活動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)也可誘發(fā)。少數(shù)患者可由情緒誘發(fā)。②發(fā)作呈周期性。幾乎都在每天的同一時(shí)間發(fā)生，尤以后半夜、清晨多見。③清晨起床后，穿衣、疊被、洗漱和大小便時(shí)易發(fā)作，但同等活動(dòng)量于下午不易誘發(fā)。④變異型心絞痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短差異較大，短到幾十秒，長(zhǎng)則可達(dá)20—30分鐘，但總的來說短暫發(fā)作較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作更為常見。⑤含服硝酸甘油可迅速緩解。
治療
對(duì)變異型心絞痛初發(fā)期的治療，應(yīng)采取積極的態(tài)度，目的在于迅速控制冠狀動(dòng)脈痙攣，減少心肌梗死的發(fā)生率。急性發(fā)作時(shí)可含服硝酸甘油，首次一片為宜，若3～5分鐘內(nèi)不緩解，即可追加二片含服。短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者可持續(xù)靜脈滴人硝酸甘油，在預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物中鈣拮抗劑首選，可配合硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用。
(六)混合型心絞痛
混合型心絞痛是指患者明確具有一定勞力和閾值的勞力型心絞痛，在靜息時(shí)或能很好地耐受的勞力水平下也發(fā)生心絞痛。
混合型心絞痛臨床類型有
(1)勞力型合并變異型心絞痛
(2)勞力型合并自發(fā)型心絞痛
(3)勞力型心絞痛伴冠狀動(dòng)脈痙攣
混合型心絞痛的治療應(yīng)包括使用血管擴(kuò)張劑以防止血管痙攣和收縮以及降低心肌耗氧量提高運(yùn)動(dòng)耐量這兩方面。根據(jù)其臨床類型的不同，治療可有所側(cè)重。對(duì)勞力型合并變異型心絞痛者，因主要表現(xiàn)為變異型心絞痛，并且多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈貯備良好，故治療采用鈣拮抗劑加硝酸鹽劑以控制冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)作，并佐以短期抗凝治療。對(duì)勞力型合并自發(fā)型心絞痛患者，因其冠狀動(dòng)脈狹窄程度均較嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈循環(huán)貯備很低，治療則需兼顧擴(kuò)張血管和減低心肌耗氧量，可聯(lián)合應(yīng)用β—受體阻滯劑和鈣拮抗劑以及硝酸鹽制劑，以更有效地改善心肌的供需平衡。對(duì)于以勞力型心絞痛為主兼有血管和收縮因素參與的患者，以β—受體阻滯劑為主配合使用硝酸鹽制劑或鈣拮抗劑。
(七)心肌梗死后心絞痛
梗死后心絞痛的發(fā)作可因冠脈供血減少或心肌耗氧量增加而出現(xiàn)。供血減少的原因是冠脈張力的改變(或冠脈痙攣)，暫時(shí)的血小板聚集或血栓形成。心肌耗氧量增加的常見原因?yàn)樾穆始涌?心動(dòng)過速)、血壓增高(甲狀腺功能亢進(jìn))，高血容量、心臟機(jī)械合并癥(室壁瘤、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔)等。
治療
反復(fù)發(fā)作的休息心絞痛可靜脈滴注硝酸甘油、肝素抗凝，口服β—受體阻滯劑及(或)鈣拮抗劑，常與硝酸酯類合用，口服阿斯匹林以減少血小板聚集，這些治療可使大部分患者病情得到控制。
應(yīng)仔細(xì)尋找心絞痛的誘發(fā)因素：控制高血壓、心動(dòng)過速、糾正貧血、治療甲亢，對(duì)于心臟機(jī)械合并癥爭(zhēng)取病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。
內(nèi)科治療不滿意者應(yīng)及時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影采取放置支架或搭橋等措施治療。
預(yù)后
梗死后心絞痛患者再發(fā)生心肌梗死者明顯高于無梗死后心絞痛者。綜合幾個(gè)報(bào)告，梗死后心絞痛再發(fā)心肌梗死者平均為35．1％(65／85)，無梗死后心絞痛再發(fā)心肌梗死者僅3．8％，相差近10倍，再發(fā)心肌梗死嚴(yán)重影響預(yù)后。
(八)餐后心絞痛
某些勞力型心絞痛患者可在餐后休息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，大多發(fā)生在餐后20~30分鐘時(shí)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。有的作者認(rèn)為可能是飯后內(nèi)臟血流重新分布以及胃的充盈反射地引起冠脈收縮而致心絞痛。
進(jìn)食高脂食物發(fā)生飯后心絞痛者，其發(fā)作時(shí)間在飯后3—5小時(shí)，因此時(shí)血甘油三酯上升、血粘度增加，冠脈血流下降(高脂血癥可使冠脈血流減少20％)而引起心絞痛發(fā)作。餐后心絞痛患者多有嚴(yán)重多支冠脈病變。
患冠心病后有些病人毫無自覺癥狀，但多數(shù)病人可出現(xiàn)下述一種或數(shù)種不適。
(一)不明原因的疲乏、無力，不想動(dòng)或嗜睡。
(二)氣短，感到空氣不夠用或呼吸困難，這種氣短有活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕，平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕的特點(diǎn)。
(三)胸悶、胸痛。中老年人，出現(xiàn)不明原因的胸悶、胸痛，心窩部或上腹部不適，要注意除外冠心病心絞痛。一般冠心病引起的胸悶、胸痛在心前區(qū)、胸骨后，可以向左肩、下頜、左手臂及背部放射；疼痛的性質(zhì)可以是悶痛、壓痛及刀割樣疼痛，疼痛時(shí)往往不敢動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可以伴有出汗；疼痛一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，舌下含化硝酸甘油往往可以緩解。如疼痛仍不緩解，且持續(xù)劇烈，應(yīng)想到心肌梗死或夾層動(dòng)脈瘤的可能性。
(四)暈厥。冠心病時(shí)，心律紊亂，心率過快，過慢，傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏等均可使心排血量減低。由于大腦對(duì)缺氧十分敏感，大腦供血不足，輕者感頭昏，重者可出現(xiàn)眩暈甚至?xí)炟省?BR style="FONT-FAMILY: "> (五)咳嗽、咯痰。冠心病心功能不全時(shí)，由于肺部充血，可以出現(xiàn)咳嗽、咯痰。痰量一般不多，嚴(yán)重時(shí)可有粉紅色泡沫痰。
(六)其他。尚可出現(xiàn)下肢浮腫、耳鳴、夜尿增多等。
上述癥狀并不是冠心病所特有的，很多原因均可引起，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行鑒別。
7、冠心病急性發(fā)作有哪些臨床表現(xiàn)？
冠心病急性發(fā)作臨床可表現(xiàn)為：①猝死。②急性心肌梗死。③心絞痛。④急性左心功能不全，出現(xiàn)氣憋，呼吸困難，急性肺水腫等。⑤急性心律失常，如心房顫動(dòng)，多源多型性室性早搏，室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯等。⑥急性心肌缺血心排血量降低，引起低血壓及暈厥。⑦無痛性心肌缺血。⑧老年病人尚可表現(xiàn)為：上腹痛、咽痛、惡心嘔吐及意識(shí)障礙等。
8、什么叫冠心病的一級(jí)預(yù)防？
一級(jí)預(yù)防，即原發(fā)性預(yù)防。冠心病是一個(gè)多因素疾病，高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等是冠心病的主要致病原因，其他的危險(xiǎn)因素包括性格、肥胖，缺少體力活動(dòng)等。一級(jí)預(yù)防就是針對(duì)這些因素采取措施，以減緩病變進(jìn)展過程，從而推遲臨床冠心病的發(fā)生。
9、什么叫心絞痛?它有哪些類型？
因心肌暫時(shí)性的，也常是反復(fù)性的缺血、缺氧所引起的發(fā)作性胸骨后疼痛或悶、憋、壓迫的感覺稱之為心絞痛。
心絞痛的病理基礎(chǔ)，90％以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，少數(shù)是由于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性大動(dòng)脈炎、血管畸形等引起。可見心絞痛只是臨床癥狀，與冠狀動(dòng)脈硬化并不完全相同，而部分冠狀動(dòng)脈硬化者，亦可以不出現(xiàn)心絞痛的癥狀。
典型的心絞痛往往有明顯的誘因，它常于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐或大量吸煙等情況下誘發(fā)。疼痛的發(fā)生是在勞動(dòng)的當(dāng)時(shí)而不是勞動(dòng)以后，并且疼痛常在停止勞動(dòng)后很快消失。典型的心絞痛往往有特定的部位，疼痛一般位于胸骨的后上方，疼痛范圍約手掌大小，有時(shí)疼痛部位可稍偏左，亦有遠(yuǎn)到心前及劍突下者，疼痛可放射至兩肩、左頸、左上臂、上肢尺側(cè)及小指。疼痛的性質(zhì)往往是悶痛，壓迫感，緊束感，絞窄性疼痛，但很少有刺痛或銳痛。疼痛持續(xù)的時(shí)間幾分鐘至十幾分鐘，約70％的病人疼痛于2分鐘內(nèi)消失。心絞痛時(shí)，立即休息或含化硝酸甘油后疼痛可迅速緩解。
心絞痛有哪些類型?
其中，初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、自發(fā)型心絞痛通常稱為“不穩(wěn)定型的心絞痛”。
10、各型心絞痛分別有哪些臨床特點(diǎn)?該如何治療?預(yù)后怎樣?
(一)初發(fā)勞力型心絞痛
初發(fā)勞力型心絞痛是指心絞痛病程在1個(gè)月內(nèi)，以前從未發(fā)生過心絞痛的患者，也有人曾患有心絞痛，但已半年以上不發(fā)作者也應(yīng)包括在內(nèi)。由于此型心絞痛中約半數(shù)以上的患者兼有休息時(shí)或睡眠時(shí)心絞痛，初發(fā)勞力型心絞痛也有人稱為初發(fā)心絞痛，但不應(yīng)包括變異型心絞痛或在休息時(shí)發(fā)作的自發(fā)型心絞痛。
初發(fā)勞力型心絞痛有較高的急性心肌梗死的發(fā)生率，因而應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化的內(nèi)科治療，以勞力型為主的可選用β—受體阻滯劑加硝酸鹽類或鈣拮抗劑治療；勞力兼有自發(fā)性發(fā)作者應(yīng)使用鈣拮抗劑β—受體阻滯劑和硝酸鹽類藥物聯(lián)合應(yīng)用，此時(shí)給予阿斯匹林和肝素是必要的。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重者可選擇介入性治療或外科手術(shù)治療。
(二)穩(wěn)定勞力型心絞痛是臨床常見的心絞痛，胸痛發(fā)作有明確的勞力或情緒誘因，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和程度相對(duì)固定，疼痛可經(jīng)休息或含服硝酸甘油后迅速緩解，以上病情穩(wěn)定在1個(gè)月以上即可定為穩(wěn)定型心絞痛。
穩(wěn)定勞力型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈均有固定狹窄，至少1支大冠狀動(dòng)脈的狹窄在50％以上，冠狀動(dòng)脈造影顯示此類患者的病變彌漫，多支較單支病變更常見。缺血相關(guān)血管的狹窄程度多在70％—95％之間，當(dāng)狹窄超過90％時(shí)，均有良好的側(cè)枝循環(huán)。斑塊形態(tài)上常為同心圓性病變或呈邊緣平滑、底部較寬的偏心性病變。不具有顯著的偏心性血栓和潰瘍病變的特點(diǎn)。斑塊的形態(tài)學(xué)趨向是穩(wěn)定的。
穩(wěn)定勞力型心絞痛的預(yù)后主要決定于心肌缺血的程度和心功能狀況，前者與冠狀動(dòng)脈病變的程度和支數(shù)，后者與有否心肌梗死有關(guān)。
穩(wěn)定勞力型心絞痛的治療主要是降低心肌耗氧量，首選β—受體阻滯劑，并配合硝酸酯類及鈣拮抗劑，特別是考慮同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈動(dòng)力因素參與時(shí)，與鈣拮抗劑合用既能有效控制心絞痛發(fā)作，同時(shí)能避免各自的副作用。
(三)惡化勞力型心絞痛
穩(wěn)定勞力型心絞痛患者在短期內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率突然增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和程度加重被稱為惡化勞力型心絞痛。
惡化勞力型心絞痛患者常有多支或左冠狀動(dòng)脈主干病變。缺血相關(guān)血管的狹窄多在90％以上。病情突然加重可歸于以下因素：①粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤(rùn)而急劇增大使管腔狹窄明顯加重；②斑塊下滋養(yǎng)血管破裂造成皮下出血擠壓管腔，阻塞血流使心絞痛加重；③斑塊發(fā)生破裂、出血誘發(fā)血小板聚集或局部血栓形成使管腔進(jìn)一步縮窄，或同時(shí)兼有血管收縮因素參與。從目前文獻(xiàn)報(bào)道第三種因素較為常見。
惡化勞力型心絞痛是一種不穩(wěn)定性心絞痛，隨時(shí)有發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)，故應(yīng)積極治療，除了臥床休息，心電監(jiān)測(cè)，要密切觀察病情變化。持續(xù)靜脈滴硝酸甘油，β—受體阻滯劑聯(lián)合鈣拮抗劑口服，同時(shí)應(yīng)用阿斯匹林及肝素抗凝及抗血小板聚集治療。對(duì)此類病人一般不主張溶栓，因?yàn)閻夯瘎诹π托慕g痛多不是由急性血栓形成所致，冠脈內(nèi)的血栓多為陳舊性的或多次形成的血栓。此類病人冠狀動(dòng)脈病變較重，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果決定行介入治療還是行冠脈搭橋手術(shù)。
(四)臥位型心絞痛
臥位型心絞痛是指平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需要立即坐起或站立。對(duì)這種心絞痛曾有3種描述：因主要發(fā)生在夜間平臥睡眠時(shí)，故稱為夜間心絞痛；無論白天、夜間平臥后均有反復(fù)發(fā)作的心絞痛稱其為心絞痛狀態(tài)；近些年來有人將臥位型心絞痛歸入自發(fā)型心絞痛。據(jù)最新的研究成果臥位型心絞痛雖發(fā)生于安靜平臥時(shí)，但其發(fā)作與心肌耗氧量的增加有明確關(guān)系，因而應(yīng)歸入勞力型心絞痛。
(五)變異型心絞痛
變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種，其發(fā)作與心肌耗氧量增加無關(guān)，發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)暫時(shí)ST段抬高，發(fā)作后ST段下降，不出現(xiàn)病理性Q波。變異型心絞痛是由冠狀動(dòng)脈痙攣造成的，造成冠狀動(dòng)脈痙攣的原因是復(fù)雜的、多因素的。
冠狀動(dòng)脈痙攣的總發(fā)生率以左前降支最高，其次為右冠狀動(dòng)脈，隨后依次為左回旋支，對(duì)角支和后降支。但在冠狀動(dòng)脈無明顯病變的變異型心絞痛患者中，右冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率高于左前降支，女性則相對(duì)多見。其次尚有神經(jīng)因素、體液因素，血小板和前列腺素功能改變，病變血管反應(yīng)亢進(jìn)以及冠脈內(nèi)皮損傷等因素共同作用所致。
臨床特點(diǎn)：①心絞痛多發(fā)生于休息時(shí)和一般日常活動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)也可誘發(fā)。少數(shù)患者可由情緒誘發(fā)。②發(fā)作呈周期性。幾乎都在每天的同一時(shí)間發(fā)生，尤以后半夜、清晨多見。③清晨起床后，穿衣、疊被、洗漱和大小便時(shí)易發(fā)作，但同等活動(dòng)量于下午不易誘發(fā)。④變異型心絞痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短差異較大，短到幾十秒，長(zhǎng)則可達(dá)20—30分鐘，但總的來說短暫發(fā)作較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作更為常見。⑤含服硝酸甘油可迅速緩解。
治療
對(duì)變異型心絞痛初發(fā)期的治療，應(yīng)采取積極的態(tài)度，目的在于迅速控制冠狀動(dòng)脈痙攣，減少心肌梗死的發(fā)生率。急性發(fā)作時(shí)可含服硝酸甘油，首次一片為宜，若3～5分鐘內(nèi)不緩解，即可追加二片含服。短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者可持續(xù)靜脈滴人硝酸甘油，在預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物中鈣拮抗劑首選，可配合硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用。
(六)混合型心絞痛
混合型心絞痛是指患者明確具有一定勞力和閾值的勞力型心絞痛，在靜息時(shí)或能很好地耐受的勞力水平下也發(fā)生心絞痛。
混合型心絞痛臨床類型有
(1)勞力型合并變異型心絞痛
(2)勞力型合并自發(fā)型心絞痛
(3)勞力型心絞痛伴冠狀動(dòng)脈痙攣
混合型心絞痛的治療應(yīng)包括使用血管擴(kuò)張劑以防止血管痙攣和收縮以及降低心肌耗氧量提高運(yùn)動(dòng)耐量這兩方面。根據(jù)其臨床類型的不同，治療可有所側(cè)重。對(duì)勞力型合并變異型心絞痛者，因主要表現(xiàn)為變異型心絞痛，并且多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈貯備良好，故治療采用鈣拮抗劑加硝酸鹽劑以控制冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)作，并佐以短期抗凝治療。對(duì)勞力型合并自發(fā)型心絞痛患者，因其冠狀動(dòng)脈狹窄程度均較嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈循環(huán)貯備很低，治療則需兼顧擴(kuò)張血管和減低心肌耗氧量，可聯(lián)合應(yīng)用β—受體阻滯劑和鈣拮抗劑以及硝酸鹽制劑，以更有效地改善心肌的供需平衡。對(duì)于以勞力型心絞痛為主兼有血管和收縮因素參與的患者，以β—受體阻滯劑為主配合使用硝酸鹽制劑或鈣拮抗劑。
(七)心肌梗死后心絞痛
梗死后心絞痛的發(fā)作可因冠脈供血減少或心肌耗氧量增加而出現(xiàn)。供血減少的原因是冠脈張力的改變(或冠脈痙攣)，暫時(shí)的血小板聚集或血栓形成。心肌耗氧量增加的常見原因?yàn)樾穆始涌?心動(dòng)過速)、血壓增高(甲狀腺功能亢進(jìn))，高血容量、心臟機(jī)械合并癥(室壁瘤、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔)等。
治療
反復(fù)發(fā)作的休息心絞痛可靜脈滴注硝酸甘油、肝素抗凝，口服β—受體阻滯劑及(或)鈣拮抗劑，常與硝酸酯類合用，口服阿斯匹林以減少血小板聚集，這些治療可使大部分患者病情得到控制。
應(yīng)仔細(xì)尋找心絞痛的誘發(fā)因素：控制高血壓、心動(dòng)過速、糾正貧血、治療甲亢，對(duì)于心臟機(jī)械合并癥爭(zhēng)取病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。
內(nèi)科治療不滿意者應(yīng)及時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影采取放置支架或搭橋等措施治療。
預(yù)后
梗死后心絞痛患者再發(fā)生心肌梗死者明顯高于無梗死后心絞痛者。綜合幾個(gè)報(bào)告，梗死后心絞痛再發(fā)心肌梗死者平均為35．1％(65／85)，無梗死后心絞痛再發(fā)心肌梗死者僅3．8％，相差近10倍，再發(fā)心肌梗死嚴(yán)重影響預(yù)后。
(八)餐后心絞痛
某些勞力型心絞痛患者可在餐后休息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，大多發(fā)生在餐后20~30分鐘時(shí)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。有的作者認(rèn)為可能是飯后內(nèi)臟血流重新分布以及胃的充盈反射地引起冠脈收縮而致心絞痛。
進(jìn)食高脂食物發(fā)生飯后心絞痛者，其發(fā)作時(shí)間在飯后3—5小時(shí)，因此時(shí)血甘油三酯上升、血粘度增加，冠脈血流下降(高脂血癥可使冠脈血流減少20％)而引起心絞痛發(fā)作。餐后心絞痛患者多有嚴(yán)重多支冠脈病變。
