糖尿病的外科手術治療
近一段時間，一直被醫學界歸為內分泌系統疾病的糖尿病，被冠以新的定義，即糖尿病是手術能夠治愈的胃腸道疾病。其起因是，國外研究人員在對接受減肥手術患者的臨床資料進行分析時發現，治療肥胖癥的外科胃腸手術，對患者并存的2型糖尿病有明顯的治療和改善作用。同時，臨床資料顯示，患者術后早期體重減輕并不明顯時，糖尿病已基本得到控制。由此，就“胃腸道手術能夠治療2型糖尿病”問題，在近期于濟南市舉辦的《中國糖尿病外科治療專家指導意見（草案）》座談會上，與會專家展開了討論。
1、國外數據顯示70%以上患者術后血糖改善 ，我國大規模患者研究正在開展。
據介紹，目前糖尿病的外科治療，是指以限制食物攝入、減少食物吸收為目的的胃腸外科手術，包括“Y”型胃腸短路術、改良簡易型胃腸短路術、膽胰曠置術或十二指腸轉位術、管狀胃胃切除術和可調節胃綁帶術。
“雖然目前國內外對于外科手術治療糖尿病的主要機理還未厘清，但在3個方面已達成共識。”中華醫學會外科學分會內分泌外科學組組長、第二軍醫大學附屬長海醫院微創外科主任鄭成竹教授告訴記者，通過外科手術切除部分胃或腸，可減少食物的攝入與吸收，從而減少能量攝取與糖代謝負荷；患者體重減低后，可減少由于單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗；可改變腸—胰胰島素軸激素的分泌，從而增強胰島素分泌，減少胰島素抵抗，改善糖代謝。
2004年，美國進行了至今最大規模的糖尿病外科治療薈萃研究，共對16944名患者進行了分析。結果顯示，77%的患者在經過胃腸手術后，糖尿病得到完全或部分緩解，即在無藥物治療或藥量減少的情況下，血糖各指標維持在正常范圍，或術前的糖尿病并發癥消失或減少。
“雖然國外研究人員在胃腸手術治療肥胖糖尿病患者方面已積累了大量數據，并且循證研究已證實療效肯定，但我國仍缺乏類似研究。”鄭成竹表示，自2009年年初，由中華醫學會外科學分會內分泌學組等4個學組共同領銜的多中心研究正在全國范圍內開展，目前已積累病例100余例，未來將進行數據統計分析。我院也開展了幾例手術，療效可以，也在進行長期隨訪之中。
2、低體重患者術后療效尚無依據 ，手術適應癥需嚴格把握。
“和很多外科手術一樣，嚴把手術適應癥是實現預期治療效果的根本。《中國糖尿病外科治療專家指導意見（草案）》對接受手術治療的糖尿病患者進行了其他規定，包括：患者年齡應不大于65歲，糖尿病病程少于15年，患者胰島儲備功能（C肽）在正常下限的1/2以上，無嚴重的精神障礙、智力障礙等。
在美國手術治療糖尿病的指南中，體重指數大于35的2型糖尿病患者是接受手術治療的基本條件之一；在印度，患者體重指數也不允許小于32。 “鑒于我國人群普遍體重指數較小，且在我國‘863’計劃中，中國肥胖工作組研究發現，95%的代謝綜合征患者體重指數大于28。因此，在《中國糖尿病外科治療專家指導意見（草案）》中，專家達成共識，將體重指數大于28定為我國糖尿病患者接受手術治療的推薦指標。同時，考慮我國肥胖人群多屬于腹型肥胖，雖然體重指數不高，但發生心腦血管病以外及其他并發癥的風險更高。因此，當男性腰圍大于90厘米、女性腰圍大于80厘米時，也可以考慮手術治療。
“能否在體重指數更低的糖尿病患者中開展此類手術？”這一問題，鄭成竹表示，這正是國內外相關領域專家目前所探討和關心的話題。對于正常體重或超重的2型糖尿病患者，雖然目前的初步數據顯示手術治療效果較好，但由于尚無關于低體重患者的大規模循證研究依據，因此無法得出定論。如果要開展類似手術，需要在患者充分知情同意的基礎上，再進行臨床隨機對照研究及論證，目前暫不宜大范圍推廣。
3、術后患者仍需終身隨訪， 營養支持是重要一環。
很多人認為手術治療糖尿病是一勞永逸的事情，然而事實并非如此。鄭成竹特別強調，糖尿病患者接受手術治療后，仍需終生隨訪。
“在術后的第一年，至少要進行3次門診隨訪，此后還需要更多的電話或其他方式的隨訪。”鄭成竹表示，隨訪的主要內容包括患者的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽狀況及患者的體重、營養狀況、精神狀況等，其目的是掌握患者血糖控制情況，明確是否需要飲食或藥物輔助治療、是否出現了糖尿病相關并發癥或已出現的并發癥是否得到改善。同時，監測是否有手術并發癥，有無營養物質、維生素或礦物質缺乏，以便調整治療方案。
“由于胃腸手術與患者飲食狀態和營養吸收息息相關，因此飲食指導是保證手術治療效果、避免出現術后遠期并發癥的重要一環。目前，國外已建立了完善的術后患者康復服務系統，包括為不同術式患者制作富含不同微量元素及維生素的藥品，而我國在這一環節仍是空白。”鄭成竹說，術后患者應選擇低糖、低脂飲食，避免高熱量食物和碳酸飲料，避免過度和快速進食，還要根據手術方式的不同，每日補充必需的維生素和礦物質等。
4、糖尿病傳統療法不可摒棄 ，手術治療應權衡利弊 。
“對2型糖尿病患者而言，首先選擇運動鍛煉、飲食控制及口服藥物治療等傳統治療方式毋庸置疑，而是否選擇手術治療就需要患者權衡利弊。”鄭成竹坦言，與內科無損傷的治療方式相比，外科手術無疑有其不可避免的風險。例如，對機體損傷最小的“可調節綁帶術”也存在0.1%的圍手術期死亡率及5%的術后并發癥，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴張以及綁帶對胃壁的侵蝕甚至胃壁的壞死等。
“因此現階段推薦，經規范的非手術治療后效果不佳或不能耐受、無明顯手術禁忌的2型糖尿病患者，可考慮行胃腸外科手術治療。”
《中國糖尿病外科治療專家指導意見（草案）》推薦，2型糖尿病癥狀明顯的患者可選擇“Y”型胃腸短路術或改良簡易型胃腸短路術；對肥胖為主，血糖有輕度紊亂或糖耐量減退的年輕患者，可選擇可調節胃綁帶術；對合并有極重度肥胖或其他嚴重并發癥的極高危患者，可先行管狀胃胃切除術，并根據術后情況決定是否需要二期手術。
鄭成竹直言，治療糖尿病的胃腸手術術式其實早已在臨床應用，技術也非常成熟，但因為接受手術的患者存在肥胖等基礎疾病，因此也賦予了此類常規手術“特殊性”。為此，《中國糖尿病外科治療專家指導意見（草案）》就患者麻醉和恢復時的評估及用藥要點、設備器械規格等進行了規定，并推薦糖尿病外科手術應在二級及二級以上的綜合性醫療機構開展，并建立包括麻醉科、內分泌科、營養科、心內科、呼吸科、精神科等多科室的術前會診制度，完善患者術前及術后隨訪建檔制度等。
