——-我院“神經內科護理病歷評選及提升月活動”總結暨表彰大會成功舉辦
2020年9月16日下午，延安大學咸陽醫院“神經內科護理病歷評選及提升月活動”總結及表彰大會在腦血管病院第三學術廳舉辦，腦血管病院宋春蘭總護士長、神經內科各科護士長、各科質控組長及部分護理人員參加了此次大會。大會由宋春蘭總護士長主持。
大會伊始，宋春蘭總護士長再次重申了此次活動的初衷，她說道，為了加強神經內科護理病歷質量管理，進一步規范護理文件書寫行為，提高護理病歷書寫質量，確保醫療護理安全，我們精心籌備了本次護理病歷評選及提升月活動。本次參評的病歷均為隨機抽取，每科一份，以疑難、危重病歷為主。經過各科質控組長循環打分、各科護理人員觀摩及最終評審組護士長審核，共評選出得分靠前的6份病歷，進行表彰。
隨后宋春蘭總護士長將本次評選的數據結果以PPT的形式向大家做了匯報，通過查檢表、柏拉圖等方式，讓大家直觀地看到問題的分布，利于后期整改。
來自老年病科的陳靜護師和來自神經內科八病區的令利利護士分別作為評委代表和觀摩學員代表發言。陳靜護師從質控護士的角度分享了自己參與病歷評分的感受，指出了日常護理文件書寫中存在的部分問題，也提出了自己的一些困惑和在今后如何做好科室質控工作的一些設想。令利利護士則從普通臨床護士的角度，分析了護理文件書寫質量不高的一些原因、看到了自己與優秀者之間的差距，明確了自己今后努力的方向。
隨后，宋春蘭總護士長將存在的普遍問題現場一一進行了分類反饋，對存在疑惑的地方進行了解答，對標準理解偏差的部分予以重新解讀，并指出了科室今后改進的方向。
病歷是患者檢查、診斷和治療過程的客觀記錄，又是分析、研究疾病規律的原始資料，某些情況下還是重要的法律依據。病歷能夠反映醫護人員的知識儲備、臨床思維和診療護理水平，是醫院文化的重要組成，也是醫務人員最主要的基本功之一。
此次活動旨在以病歷展評為契機，為神內系統護理人員提供相互學習、交流、借鑒的平臺，對照優秀病歷，針對自身存在的問題和書寫薄弱環節加以鍛煉、改善，以提高自己的護理文件書寫水平及病情觀察能力，也將進一步增強規范書寫護理文書、嚴格護理文書質量及護理質量的認識，促進護士在臨床實踐中不斷進行分析總結和積累經驗，提高自身護理能力，為保障護理質量的提高打下堅實的基礎。
今后延安大學咸陽醫院神經內科護理組將以優秀病歷評選活動作為加強護理質量管理的有效抓手，不斷強化護理質量管理的責任意識和風險意識，以常態化機制促進護理文件書寫質量穩步提升，為確保患者安全和提高護理質量提供重要保障。
供稿：神經內科十三病區 蔡欣 高佩佩
