心血管病指南（連載三十二）——心血管外科手術治療相關知識 先天性心臟病
11.手術前家長應注意些什么?
(1)、 注意防止呼吸道感染。先心病患兒，如：動脈導管未閉，房、室間隔缺損等病，因肺血增多，很容易發生呼吸道感染。應特別注意預防。發生呼吸道感染時需及時治療，待感染控制后方能手術。
(2)、 紫紺型心臟病，如法魯氏四聯癥，大動脈轉位等患兒，其紫紺程度常隨年齡增加而逐漸加重。活動能力減弱，活動后心慌、氣急加重，有些患兒喜蹲踞。如病情加重可出現突然的所氧性暈厥、抽搐甚至死亡。因此應防止患兒哭鬧，喂奶時勿過飽、過急。有條件者應生天吸氧3～4次，每次15分鐘。由于法魯氏四聯癥患兒紅細胞增多，血液濃縮，易產生血栓。故要注意鼓勵患兒多飲水，尤其是夏天，人體消耗水分較多，更要注意補充水分，以防止血液過度濃稠發生血栓或栓塞。
(3)、 給患兒提供營養豐富，易消化的飲食。增強患兒體質以利手術后恢復。
(4）、 有并發癥的患兒，如心衰肺炎，牙周感染等癥時應及時治療，保持良好的心功能和身體狀況是手術的有利前題。
12.手術后的膳食原則是什么?
(1) 限食鹽，一般采用低鹽飲食。因為食鹽中的鈉有親水作用，易促使患兒水腫。盡可能采用低鹽飲食而不采用無鹽和低鈉飲食，因為心臟病為較長期病，長期采用無鹽和低鈉飲食，將導致患兒食欲低下，甚至拒食，影響疾病恢復，不利治療。低鹽飲食每日可供給食鹽1~1.5克。
(2) 有嚴重浮腫時，應限液體，心衰時應限制蛋白質及總熱能，少用或不用肉類。應采用植物性食物并給以乳類，在心臟機能好轉時，再逐漸恢復膳食中的蛋白質及充足的熱能。
(3) 食物中應含有充足的維生素A、B及C，以促進心肌早日恢復正常。
(4) 膳食中應選用含鉀較高的蔬菜和水果。鉀鹽有利尿作用，能改善心肌的收縮，并促進食欲。
(5) 每日應少食多餐，以免胃內食物太多引起心臟不適。
(6) 可用食物 含鈉較低的蔬菜、水果和糧食，乳類、蛋類以及少量肉類。
(7) 禁用食物 脹氣食物，如：干豆類、洋蔥、生蘿卜，刺激性食物等。
13.什么是動脈導管未閉？
未閉的動脈導管長約0.4～1.0cm，約占足月活產中1/2000，女多于男約3：1，與遺傳、懷孕早期母有風疹感染有關，但出生3個月內能自行閉合，3個月后閉合的可能性小。嬰兒剛出生時因為肺動脈壓力還高，分流量少，可以沒有雜音，產后復查時因為肺循環阻力日趨下降，主動脈向肺動脈分流量增大，可以聞及響亮的雜音而得以診斷。中小型的導管未閉患兒可以沒有癥狀，否則嬰兒期就可以有心衰癥狀，肺動脈高壓加重右向左分流后可能出現差異性青紫，如手指紅潤而腳趾青紫，也可以手指無杵狀指而腳趾杵狀趾。在小兒，動脈導管未閉可能并發生長發育遲緩，屢發呼吸道感染、心臟增大和心力衰竭、肺葉氣腫或不張、細菌性動脈內膜炎，以及發展成不可逆的肺動脈高壓等，動脈導管未閉手術操作既較簡便，死亡率又低，所以診斷一成立，不計年齡進行手術，但對肺動脈高壓出現右向左分流者，應視肺血管阻力的測定結果考慮手術的適應癥，出現差異性青紫者應屬手術禁忌。
另外，左向右分流的先天性心臟病如室缺、房缺、主、肺動脈缺損等可能有動脈導管未閉的伴發，使分流量加大，治療當然必須分期或一并解決。但動脈導管如伴發其他于其他嚴重的心血管畸形，如肺動脈瓣閉鎖或主動脈瓣閉鎖，其肺循環或體循環的血流來源完全要依靠動脈導管由另一根大動脈供血，此種情況動脈導管不能切斷。其他如法洛四聯癥、三尖瓣閉鎖、主動脈縮窄、主動脈瓣閉鎖、主動脈弓離斷等，動脈導管的開放都有不可缺少的作用。
14.動脈導管未閉術后家長應注意什么?
（1）、注意糾正患兒不正確姿勢。動脈導管未閉手術是采用左側后外傷口，傷口較長，在左側背部。故患兒術后左臂不敢活動，怕痛。走路愛斜著身體，左肩低、右肩高。家長應鼓勵患兒多活動左臂，走路時姿勢要端正。
（2）、如出院時帶有藥物，應按時給患兒服用。
（3）、定期測血壓，了解有無術后高血壓。
（4）、注意心率。動脈導管未閉術后近期心率偏快。如出院后心率持續快，達120次/分以上者，應到醫院復查。
（5）、體溫。一般出院時體溫已正常。如出院后又有發燒且持續不退者，應去醫院檢查。
（6）、術后半年應去醫院復查。 房、室間隔缺損術后家長應注意什么?
15.什么是房間隔缺損？
在兒科的先天性心臟病中約占10%，女多于男約2～3：1，但在成人中卻占先天性心臟病中的第一位，單純房間隔缺損患者多能活至成年，而且癥狀到成年才表現出來。一歲以內發現的房缺50%可以自閉，房缺的自然病程轉折點似在40歲左右，很多患者在此階段發生右心衰竭、肺動脈高壓、青紫、心房顫動等，此時修補手術的死亡率較高，可達20%，所以，手術宜在兒童期尚未出現并發癥時進行修補，如學齡前手術，是比較合適的手術時機，而且是最安全的先天性心臟病修補手術。
另外許多先天性心臟病中有房間隔缺損合并存在，而且有的復雜畸形中它的存在可以改善病理生理，減輕癥狀，如缺損太小，還需人為地去擴大缺口，如完全性大動脈轉位，三尖瓣閉鎖，完全性肺靜脈異位連接等。
16.什么是室間隔缺損？
簡稱室缺，為最常見的先天性心臟病，占所有先天性心臟病的25～50%之多，在許多復雜的畸形中，室缺又經常是畸形的組合成分，所以在所有的心血管畸形中，近2/3有室缺存在。
小型缺損室缺患兒無癥狀，多位體檢時因意外發現雜音才確診，中型缺損也無癥狀，大型缺損臨床表現可以很明顯，患兒往往瘦小，嬰兒期常有心衰和下呼吸道感染癥狀，并可因為肺動脈高壓出現右向左分流而出現青紫。
在嬰兒期約有40%的病例獲自動關閉，至5歲時60%已自閉。
小型缺損預后佳良，此型自然關閉率可達75～80%，大多在二歲以內關閉。中型缺損可考慮手術治療，大型缺損應該盡早選擇手術，但對肺動脈高壓，艾森曼格氏綜合癥的患兒，應行右心導管評價肺血管阻力后再考慮手術可能性。
17.冠狀動脈造影是怎么回事?
冠狀動脈是供應心肌血液的血管，開口于主動脈根部的左，右主動脈竇內，由此開始向心臟表面延伸并不斷分支進入心臟，在普通X光下是無法看出來的。
選擇性冠狀動脈造影就是利用特制定型的心導管經皮穿刺入下肢股動脈沿降主動脈逆行至升主動脈根部，分別將導管置于左，右冠脈口，在注射顯影劑的同時行X光電影攝像或磁帶錄像，這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位，范圍，嚴重程度，血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案(介入，手術或內科治療)，還可用來判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創診斷技術，現已越來越多地被臨床所接受，被認為是診斷冠心病的”金標準”。
18.冠心病征兆自己知道嗎?
如果你曾經出現過以下癥狀，應該警惕是否是冠心病的征兆。
●勞累或精神緊張時出現胸骨后或心前區疼痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續3-5分鐘，休息后自行緩解。
●體力活動時出現胸悶、心悸、氣短，休息后自行緩解。
●出現與運動有關的頭痛、牙痛、腿痛。
●飽餐、寒冷或看驚險片時出現胸痛、心悸者。
●夜晚睡眠枕頭低時，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適;熟睡或白天平臥時突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。
●性生活或排便困難時出現心慌、胸悶、氣急或胸痛不適者。
●聽到周圍的鑼鼓聲或其他噪聲便感到心慌、胸悶者。
●反復出現脈搏不齊，不明原因心跳過速或過緩者。
19.什么是心臟搭橋手術？
搭橋手術顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質量及延長壽命的目的。這種手術稱為冠狀動脈旁路移植術，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術”。
20.那些人群適合心臟搭橋手術？
A.左主干病變：按照國內外的指南，外科手術是左主干病變的首選。因為左主干一旦發生堵塞或再狹窄，可能會致命。為了縮小風險，最好選擇搭橋。
B.三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會使再狹窄、發生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經濟負擔也較重。
C.伴有心功能不全：這類患者需要完全性的血運重建以促進缺血心肌的恢復，介入很難做到。
D. 伴有糖尿病的患者：普通支架對糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時間較短，還沒有明確證據表明介入治療會比搭橋有更好的療效。
E. 冠心病心肌梗死后并發癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關閉不全等都必須選擇外科搭橋手術治療。
全動脈搭橋損傷大，技術要求高，手術更難，但遠期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動脈搭橋，其他年齡可用一根乳內動脈加上大隱靜脈。
