心血管病指南（連載二十四）——心 律 失 常
21、心臟性猝死的原因有哪些?
心臟性猝死的病因很多：
(一)冠心病，它是引起猝死最常見的原因，有資料報(bào)道冠心病占全部心臟性猝死的42％～75％。一組463例發(fā)生于12小時(shí)內(nèi)的猝死者，尸檢冠心病達(dá)91％。
(二)心肌炎，多發(fā)生于兒童及青少年，占SCD原因的第二位，引起猝死的危險(xiǎn)性較大的為急性彌漫性心肌炎。
(三)原發(fā)性心肌病，肥厚性心肌病常發(fā)生猝死，室間隔厚≥25mm者猝死的危險(xiǎn)性增加。猝死可發(fā)生任何年齡，但其中半數(shù)以上發(fā)生于20歲以前。
(四)瓣膜病，風(fēng)濕性心臟病有主動(dòng)脈瓣狹窄的病人約25％可發(fā)生猝死。
(五)先天性心臟病：紫紺性先天性心臟病、法樂氏四聯(lián)癥，尤其是術(shù)前有嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄者猝死多見。
(六)二尖瓣脫垂綜合征，猝死前常有以下預(yù)兆：出現(xiàn)室性早搏、暈厥發(fā)作、收縮晚期和全收縮期雜音。
(七)巨大動(dòng)脈破裂，當(dāng)破裂至心臟外時(shí)，失血性休克猝死；破入心包時(shí)致急性心包填塞；破入右心室或左心室時(shí)致嚴(yán)重的急性心功能不全。
(八)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，嚴(yán)重緩慢心律失常可致心室顫動(dòng)而猝死。
(九)Q—T間期延長綜合征，F(xiàn)raser認(rèn)為該病容易猝死的原因是暈厥發(fā)作時(shí)常有扭轉(zhuǎn)性室速，以致發(fā)生室顫而猝死。
(十)預(yù)激綜合征并房顫，房室旁道不應(yīng)期越短，房顫有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒孕穆墒С６馈?BR style="FONT-FAMILY: "> (十一)急性巨大肺動(dòng)脈栓塞，是引起猝死的典型心血管病患。
22、心臟性猝死的發(fā)病機(jī)制如何？
引起心臟性猝死的直接原因是心室顫動(dòng)、心室停搏，少數(shù)病人為非心律失常性猝死，即電——機(jī)械分離。其發(fā)病機(jī)制有如下幾方面。
(一)心肌梗死與猝死：當(dāng)冠狀動(dòng)脈急性閉塞，心肌發(fā)生壞死，壞死區(qū)心肌與邊緣心肌電活動(dòng)不同步，造成多灶性折返，易致室性心動(dòng)過速和室顫。大面積心肌壞死后，可引起急性循環(huán)衰竭而猝死。
(二)冠狀動(dòng)脈痙攣和猝死：嚴(yán)重痙攣本身就可使冠脈完全閉塞，尤其是存在斑塊時(shí)，持久痙攣擠壓斑塊使之破裂或出血、血小板聚集、血管發(fā)生不可逆的阻塞，缺血區(qū)心肌乳酸堆積、鉀離子外流，細(xì)胞內(nèi)缺鉀、并且釋放大量兒茶酚胺、心肌內(nèi)大量Ca2+內(nèi)流，致肌原纖維痙攣性不同步收縮而誘發(fā)室顫。
(三)血小板聚集作用和猝死：有資料報(bào)道，認(rèn)為在急性應(yīng)激過程中血小板凝集形成大量微血栓后，影響心肌微循環(huán)，引起心肌缺血、功能紊亂而猝死。
(四)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變和猝死：在傳導(dǎo)系統(tǒng)病變中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征和完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因心室節(jié)律不穩(wěn)，易因各種原因誘發(fā)室顫而猝死。
(五)非心律失常性心臟性猝死：嚴(yán)重的高血鉀可致竇性靜止甚至心室停搏，交感神經(jīng)反應(yīng)性抑制可致心室停搏。肺動(dòng)脈栓塞引起急性流出道受阻和后負(fù)荷加重，室壁瘤和主動(dòng)脈破裂致前負(fù)荷減少，急性心包填塞，均可引起心臟電——機(jī)械分離而猝死。
23、如何判斷室性早搏為器質(zhì)性?
(一)根據(jù)病史判斷，如有器質(zhì)性心臟病史，如冠心病、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、甲亢性心臟病等。
(二)根據(jù)臨床癥狀，如為器質(zhì)性，多出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、心絞痛等腦、心供血不足的表現(xiàn)。
(三)根據(jù)心電圖判斷，出現(xiàn)下列情況時(shí)考慮器質(zhì)性早搏：
(1)早搏為頻發(fā)(每分鐘在8次以上)；
(2)早搏為多源性；
(3)早搏為多形性；
(4)早搏為成對或連發(fā)；
(5)早搏來自左心室者；
(6)并行心律型；
(7)QRS波明顯寬大、畸形、大于0.16秒時(shí)；
(8)早搏同時(shí)合并有心房或心室肥大時(shí)；
(9)RonT現(xiàn)象或室早同時(shí)有Q—T間期延長時(shí)；
(10)室早與房早或交界性早搏同時(shí)存在時(shí)；
(11)早搏后第一個(gè)竇性激動(dòng)出現(xiàn)T波改變或U波倒置時(shí)；
(12)早搏合并S—T改變時(shí)；
(13)早搏代償間期過長，出現(xiàn)逸搏時(shí)；
(14)運(yùn)動(dòng)后早搏增加或出現(xiàn)早搏等。
24、房顫的心電圖特點(diǎn)是什么?
心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)有三個(gè)方面：
(一)P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不規(guī)則的小f波，頻率多在350～600次/分；在Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)較清楚。
(二)R—R間期絕對不規(guī)則，當(dāng)心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯和交界性或室性逸搏心律時(shí)R—R間期可以較為規(guī)則。
(三)QRS波為室上型，時(shí)限如＞0.12秒，合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可寬大畸形。
25、房撲的心電圖特點(diǎn)是什么?
心房撲動(dòng)的心電圖特征：
(一)竇性P波消失，代之以形態(tài)，間距及振幅均絕對整齊，呈鋸齒狀的心房撲動(dòng)波(F波)頻率在250～350次/分之間；
(二)常見房室傳導(dǎo)比例為2：l，經(jīng)治療可呈4：1或3：1，其心室律整齊時(shí)應(yīng)與竇性心動(dòng)過速或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相鑒別，若房室傳導(dǎo)比例不固定者心室律不規(guī)則；
(三)QRS波群形態(tài)與竇性相同，如其伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征，應(yīng)與室性心動(dòng)過速鑒別。
26、預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)有哪些?
(一)典型的預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：
(1)P—R間期＜0.12秒；
(2)QRS起始部遲鈍或有切跡，形成“△”波；
(3)QRS波群時(shí)限相對增寬，可達(dá)0.12秒以上；
(4)出現(xiàn)ST—T繼發(fā)性改變。
(二)典型預(yù)激綜合征的分型：A型，預(yù)激部位發(fā)生于心室后底部，心前導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF、Vl、V3、V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向上。B型，預(yù)激部位發(fā)生于右室或間壁，表現(xiàn)在胸導(dǎo)中V1呈QS型，V5呈R型。C型，預(yù)激部在左心室后側(cè)壁，V1、V2QRS波主波向上，V5、V6QRS波主波向下。
(三)變異型預(yù)激綜合征：
(1)P—R<0.12秒，QRS波時(shí)限、形態(tài)均正常；
(2)Mahaim型，P—R間期正常或延長，QRS波寬大畸形，有預(yù)激波。
27、如何認(rèn)識(shí)經(jīng)食管心臟調(diào)搏?有何優(yōu)點(diǎn)?
經(jīng)食管心臟調(diào)搏(TEAP)是一項(xiàng)無創(chuàng)性診斷技術(shù)。它是將提前消毒好的導(dǎo)管經(jīng)鼻孔插人食道約30～40cm，導(dǎo)管尾部接心電圖胸導(dǎo)，當(dāng)示波顯示P先正后負(fù)雙向的振幅最大，QRS呈QR型，且T波倒置時(shí)為理想定位，刺激儀與導(dǎo)管尾部連結(jié)后，發(fā)放刺激脈沖，脈寬10ms，輸出電壓由15v開始逐漸增大，直到完全起搏為止，此項(xiàng)技術(shù)具有無創(chuàng)性，設(shè)備要求簡單，安全，可靠，易操作，實(shí)用性強(qiáng)，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。用于臨床后，很多心律失常得到了及時(shí)診斷和治療。
28、食道電生理檢查的意義如何?
主要用于預(yù)激綜合征的診斷，治療及預(yù)后判斷。
(一)可確定旁道的存在。
(二)可進(jìn)行旁道定位。
(三)可測定旁道不應(yīng)期。
(四)可驗(yàn)證旁道是否參與室上速。
(五)評(píng)價(jià)藥物對旁道電生理的影響。
29、為什么電解質(zhì)紊亂可以引起心律失常?
電解質(zhì)紊亂可致心律失常，因?yàn)樾募〖?xì)胞的生物電和電生理特性都與離子密切相關(guān)，故細(xì)胞內(nèi)外離子濃度過高或過低都能影響心肌電位變化和電生理特性，從而導(dǎo)致心律失常。
30、鈉與心律失常的關(guān)系如何?
因鈉內(nèi)流是形成細(xì)胞動(dòng)作電位0期除極和快反應(yīng)自律細(xì)胞4期自動(dòng)去極化的基礎(chǔ)，當(dāng)血鈉顯著增高時(shí)，可使細(xì)胞的傳導(dǎo)性和自律性均提高，病人可出現(xiàn)心悸，心電圖顯示心動(dòng)過速。而血鈉降低，可使細(xì)胞膜的反應(yīng)性降低，但在心電圖上無明顯表現(xiàn)。
心臟性猝死的病因很多：
(一)冠心病，它是引起猝死最常見的原因，有資料報(bào)道冠心病占全部心臟性猝死的42％～75％。一組463例發(fā)生于12小時(shí)內(nèi)的猝死者，尸檢冠心病達(dá)91％。
(二)心肌炎，多發(fā)生于兒童及青少年，占SCD原因的第二位，引起猝死的危險(xiǎn)性較大的為急性彌漫性心肌炎。
(三)原發(fā)性心肌病，肥厚性心肌病常發(fā)生猝死，室間隔厚≥25mm者猝死的危險(xiǎn)性增加。猝死可發(fā)生任何年齡，但其中半數(shù)以上發(fā)生于20歲以前。
(四)瓣膜病，風(fēng)濕性心臟病有主動(dòng)脈瓣狹窄的病人約25％可發(fā)生猝死。
(五)先天性心臟病：紫紺性先天性心臟病、法樂氏四聯(lián)癥，尤其是術(shù)前有嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄者猝死多見。
(六)二尖瓣脫垂綜合征，猝死前常有以下預(yù)兆：出現(xiàn)室性早搏、暈厥發(fā)作、收縮晚期和全收縮期雜音。
(七)巨大動(dòng)脈破裂，當(dāng)破裂至心臟外時(shí)，失血性休克猝死；破入心包時(shí)致急性心包填塞；破入右心室或左心室時(shí)致嚴(yán)重的急性心功能不全。
(八)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，嚴(yán)重緩慢心律失常可致心室顫動(dòng)而猝死。
(九)Q—T間期延長綜合征，F(xiàn)raser認(rèn)為該病容易猝死的原因是暈厥發(fā)作時(shí)常有扭轉(zhuǎn)性室速，以致發(fā)生室顫而猝死。
(十)預(yù)激綜合征并房顫，房室旁道不應(yīng)期越短，房顫有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒孕穆墒С６馈?BR style="FONT-FAMILY: "> (十一)急性巨大肺動(dòng)脈栓塞，是引起猝死的典型心血管病患。
22、心臟性猝死的發(fā)病機(jī)制如何？
引起心臟性猝死的直接原因是心室顫動(dòng)、心室停搏，少數(shù)病人為非心律失常性猝死，即電——機(jī)械分離。其發(fā)病機(jī)制有如下幾方面。
(一)心肌梗死與猝死：當(dāng)冠狀動(dòng)脈急性閉塞，心肌發(fā)生壞死，壞死區(qū)心肌與邊緣心肌電活動(dòng)不同步，造成多灶性折返，易致室性心動(dòng)過速和室顫。大面積心肌壞死后，可引起急性循環(huán)衰竭而猝死。
(二)冠狀動(dòng)脈痙攣和猝死：嚴(yán)重痙攣本身就可使冠脈完全閉塞，尤其是存在斑塊時(shí)，持久痙攣擠壓斑塊使之破裂或出血、血小板聚集、血管發(fā)生不可逆的阻塞，缺血區(qū)心肌乳酸堆積、鉀離子外流，細(xì)胞內(nèi)缺鉀、并且釋放大量兒茶酚胺、心肌內(nèi)大量Ca2+內(nèi)流，致肌原纖維痙攣性不同步收縮而誘發(fā)室顫。
(三)血小板聚集作用和猝死：有資料報(bào)道，認(rèn)為在急性應(yīng)激過程中血小板凝集形成大量微血栓后，影響心肌微循環(huán)，引起心肌缺血、功能紊亂而猝死。
(四)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變和猝死：在傳導(dǎo)系統(tǒng)病變中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征和完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因心室節(jié)律不穩(wěn)，易因各種原因誘發(fā)室顫而猝死。
(五)非心律失常性心臟性猝死：嚴(yán)重的高血鉀可致竇性靜止甚至心室停搏，交感神經(jīng)反應(yīng)性抑制可致心室停搏。肺動(dòng)脈栓塞引起急性流出道受阻和后負(fù)荷加重，室壁瘤和主動(dòng)脈破裂致前負(fù)荷減少，急性心包填塞，均可引起心臟電——機(jī)械分離而猝死。
23、如何判斷室性早搏為器質(zhì)性?
(一)根據(jù)病史判斷，如有器質(zhì)性心臟病史，如冠心病、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、甲亢性心臟病等。
(二)根據(jù)臨床癥狀，如為器質(zhì)性，多出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、心絞痛等腦、心供血不足的表現(xiàn)。
(三)根據(jù)心電圖判斷，出現(xiàn)下列情況時(shí)考慮器質(zhì)性早搏：
(1)早搏為頻發(fā)(每分鐘在8次以上)；
(2)早搏為多源性；
(3)早搏為多形性；
(4)早搏為成對或連發(fā)；
(5)早搏來自左心室者；
(6)并行心律型；
(7)QRS波明顯寬大、畸形、大于0.16秒時(shí)；
(8)早搏同時(shí)合并有心房或心室肥大時(shí)；
(9)RonT現(xiàn)象或室早同時(shí)有Q—T間期延長時(shí)；
(10)室早與房早或交界性早搏同時(shí)存在時(shí)；
(11)早搏后第一個(gè)竇性激動(dòng)出現(xiàn)T波改變或U波倒置時(shí)；
(12)早搏合并S—T改變時(shí)；
(13)早搏代償間期過長，出現(xiàn)逸搏時(shí)；
(14)運(yùn)動(dòng)后早搏增加或出現(xiàn)早搏等。
24、房顫的心電圖特點(diǎn)是什么?
心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)有三個(gè)方面：
(一)P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不規(guī)則的小f波，頻率多在350～600次/分；在Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)較清楚。
(二)R—R間期絕對不規(guī)則，當(dāng)心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯和交界性或室性逸搏心律時(shí)R—R間期可以較為規(guī)則。
(三)QRS波為室上型，時(shí)限如＞0.12秒，合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可寬大畸形。
25、房撲的心電圖特點(diǎn)是什么?
心房撲動(dòng)的心電圖特征：
(一)竇性P波消失，代之以形態(tài)，間距及振幅均絕對整齊，呈鋸齒狀的心房撲動(dòng)波(F波)頻率在250～350次/分之間；
(二)常見房室傳導(dǎo)比例為2：l，經(jīng)治療可呈4：1或3：1，其心室律整齊時(shí)應(yīng)與竇性心動(dòng)過速或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相鑒別，若房室傳導(dǎo)比例不固定者心室律不規(guī)則；
(三)QRS波群形態(tài)與竇性相同，如其伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征，應(yīng)與室性心動(dòng)過速鑒別。
26、預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)有哪些?
(一)典型的預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)：
(1)P—R間期＜0.12秒；
(2)QRS起始部遲鈍或有切跡，形成“△”波；
(3)QRS波群時(shí)限相對增寬，可達(dá)0.12秒以上；
(4)出現(xiàn)ST—T繼發(fā)性改變。
(二)典型預(yù)激綜合征的分型：A型，預(yù)激部位發(fā)生于心室后底部，心前導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF、Vl、V3、V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向上。B型，預(yù)激部位發(fā)生于右室或間壁，表現(xiàn)在胸導(dǎo)中V1呈QS型，V5呈R型。C型，預(yù)激部在左心室后側(cè)壁，V1、V2QRS波主波向上，V5、V6QRS波主波向下。
(三)變異型預(yù)激綜合征：
(1)P—R<0.12秒，QRS波時(shí)限、形態(tài)均正常；
(2)Mahaim型，P—R間期正常或延長，QRS波寬大畸形，有預(yù)激波。
27、如何認(rèn)識(shí)經(jīng)食管心臟調(diào)搏?有何優(yōu)點(diǎn)?
經(jīng)食管心臟調(diào)搏(TEAP)是一項(xiàng)無創(chuàng)性診斷技術(shù)。它是將提前消毒好的導(dǎo)管經(jīng)鼻孔插人食道約30～40cm，導(dǎo)管尾部接心電圖胸導(dǎo)，當(dāng)示波顯示P先正后負(fù)雙向的振幅最大，QRS呈QR型，且T波倒置時(shí)為理想定位，刺激儀與導(dǎo)管尾部連結(jié)后，發(fā)放刺激脈沖，脈寬10ms，輸出電壓由15v開始逐漸增大，直到完全起搏為止，此項(xiàng)技術(shù)具有無創(chuàng)性，設(shè)備要求簡單，安全，可靠，易操作，實(shí)用性強(qiáng)，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。用于臨床后，很多心律失常得到了及時(shí)診斷和治療。
28、食道電生理檢查的意義如何?
主要用于預(yù)激綜合征的診斷，治療及預(yù)后判斷。
(一)可確定旁道的存在。
(二)可進(jìn)行旁道定位。
(三)可測定旁道不應(yīng)期。
(四)可驗(yàn)證旁道是否參與室上速。
(五)評(píng)價(jià)藥物對旁道電生理的影響。
29、為什么電解質(zhì)紊亂可以引起心律失常?
電解質(zhì)紊亂可致心律失常，因?yàn)樾募〖?xì)胞的生物電和電生理特性都與離子密切相關(guān)，故細(xì)胞內(nèi)外離子濃度過高或過低都能影響心肌電位變化和電生理特性，從而導(dǎo)致心律失常。
30、鈉與心律失常的關(guān)系如何?
因鈉內(nèi)流是形成細(xì)胞動(dòng)作電位0期除極和快反應(yīng)自律細(xì)胞4期自動(dòng)去極化的基礎(chǔ)，當(dāng)血鈉顯著增高時(shí)，可使細(xì)胞的傳導(dǎo)性和自律性均提高，病人可出現(xiàn)心悸，心電圖顯示心動(dòng)過速。而血鈉降低，可使細(xì)胞膜的反應(yīng)性降低，但在心電圖上無明顯表現(xiàn)。
